Google
 

أسفل

جــــديدنا
تشخيص الشقيقة والوقاية منها .....     فوائد رعاية الأطفال الخدج وناقصي وزن الولادة بوضعية الكنغ .....     الامراض المعدية .....     قصة لقاح يقي من السرطان .....     الأطفال وعضات الكلاب .....     تفلور الأسنان: Fluorosis .....     في عيون القراء .....     لعبة الغولف Golf تطيل الحياة .....     صمامة الرئة و الحمل .....     توافق طبي عالمي حول علاج سن اليأس .....     سرطان المبيض .....     توطئة في علم السموم .....     Lithopédion من عجائب الطب .....     طرق و اساليب منع الحمل .....     وباء الكريب grippe A(H1N1)2009 المسمى سابقا انفلونزا الخنازير .....     هل يمكن إنقاص معدل وفيات الأمهات. .....     مقدمة إلى المشاكل الجنسية عند المرآة .....     الالتهابات التناسلية ـ الإصابة الخمجية للجهاز التناسلي بالكائنات الدقيقة .....     دراسة انتشار الطفيليات المعوية عند الأطفال .....     هل يمكن للولادة بالمجيء المقعدي أن تتم عن الطريق الطبيعي؟ .....     هل يفيد العلاج الجراحي لدوالي الحبل المنوي؟ .....     العذرية و غشاء البكارة .....     دخلت بالثلاثينات من عمرك و لم تنجبي بعد. لما الانتظار .....     نصائح للأطباء حول تدبير حالات عسرة انتصاب القضيب .....     الحمل و الزمرة الدموية .....     وباء الايدز، حقيقة الامر بالبلدان العربية، خصائص المرض، طرق العدوى، وسائل الوقاية .....     القذف المبكر، المتعة السريعة .....     مواضيع تهم الأطباء و طلاب الطب .....     صفحة خاصة تهتم بمشاكل الحمل و الولادة و تطور الجنين .....     العقبولة التناسلية Herpes .....     السير الطبيعي للحمل .....     الطبيعي بالجنسانية الإنسانية .....     تعرفوا على أنفسكم. معلومات عامة طبية عن جسم الأنسان .....     اللقاح ضد سرطان عنق الرحم.. .....     سرطان عنق الرحم و فيروس البابيلوما الأنسانية HPV .....     الموسوعة المصغّرة للثقافة الجنسية و علم الجنس الطبي sexologie .....        
 
 

 

المقدمة

 

مستجدات طبية

 

الحمل و مشاكل الولادة

 

أمراض الأطفال

 

الأمراض النسائية

 

مواضيع بالأمراض الداخلية

 

صحة عامة

 

الثقافة الجنسية

 

أمراض منتقلة عن طريق الجنس

 

الجهاز التناسلي المؤنث ـ تشريح

 

الجهاز التناسلي المذكر

 

مشاكل جنسية ـ رجال

 

مشاكل جنسية ـ نساء

 

مواضيع للأطباء و طلاب الطب

 

قصة قصيرة

 

أقلام حرة

 

صفحة خاصة: تعرفوا على انفسكم

 

صفحة خاصة: الأمراض النسائية

 

صفحة خاصة: عن الحمل و الجنين

 

صفحة خاصة: صحة عامة

 

صفحة خاصة: ثقافة جنسية

 

صفحات خاصة بالأطباء و طلاب الطب

 

صفحة خاصة: مواضيع غير طبية

 

للقراءة قبل طرح السؤال

 

من التراث العربي

 
 
 

من أجل حلول لمشاكلك الجنسية، اسأل متخصص.

 
 
 

دليل لمواقع تهمك على الشبكة.

 
 
 

 

 

 
 

مخطط الموقع

باب مواضيع بالأمراض الداخلية - الصفحة (10) - الصفحة الرئيسية - الصفحة الأولى 2014

 
 

 
 

تشخيص الشقيقة والوقاية منها

 


ترجمة : د. عمر فوزي نجاري

 

تشخيص الشقيقة والوقاية منها

تشاهد الشقيقة في كل الأعراق، وهي تصيب حوالي 13% من البالغين المراجعين للعيادات الذين تتراوح أعمارهم بين18-65سنة، وهي تصيب كلا الجنسين، ولكنها أكثر حدوثاً عند النساء إذ تصاب بها 18% من النساء مقابل 6% من الرجال.

تبدأ أعراض الشقيقة بالظهور منذ الطفولة وما قبل البلوغ عند الصبيان ومع بدء الإحاضة Menarche عند البنات، وهي بشكل رئيسي مرض يصيب اليفعان والبالغين في أواسط العمر، وتزداد شيوعاً حتى أواسط الأربعينيات من العمر ثم تتناقص فيما بعد ذلك، وإن كانت حوادثها تشاهد أيضاً عند كبار السن.

إنّ وضع التشخيص الدقيق للشقيقة واختيار الدواء الأمثل لعلاجها، يُعدُّ من أكبر التحديات التي تواجه الأطباء الممارسين!.


ما هي الشقيقة:

هي متلازمة سريرية مكونة من هجمات نوبية من الصداع وأعراض أخرى تفصلها فترات خالية من الأعراض على مدى عقود من عمر المريض.
وتتضمن الأعراض الأخرى غير الصداع ما يلي:
1- الغثيان.
2- الإقياء.
3- رهاب الضوء Photophobia.
4- رهاب الصوت Phonophobia.
5- آلام عضلية.
6- الطوشان (تشتت المعرفة) cognitive disruptions.
7- تشاهد أحياناً أعراض مستقلة Autonomic symptoms.


كيف تُشخّص الشقيقة:
تُشخّص بالاعتماد على الاستجواب والفحص السريري History and examination.

ولعرض الشقيقة يمكن اللجوء لحسبة بسيطة تتمثل بـ:
1- استبعاد الصداع المنحوس(صداع الشؤم) Sinister headaches،
فالمرضى الذين يعانون من صداع مع أعراض ثابتة consistent symptoms تزول في الفترة بين الهجمات، يُصنّف الصداع لديهم على أنّه سليم (حميد) وهذه تشكل غالبية الحالات.
أمّا صداع الشؤم Sinister فهو الذي يظهر كعقابيل لحالات مرضية مهددة للحياة وخطيرة، حيث يصاب هؤلاء المرضى بالقلق حول إمكانية وجود ورم دماغي.

وعلى العموم فإنّ صداع الشؤم (صداع النحس Sinister) يتصف بما يلي:
أ- نادر جداً.
ب- يترافق بهجمة جديدة، أو يكون شديداً جداً.
ت- يترافق مع أعراض أخرى (كالطفح، والخلل العصبي، والإقياءات، ألم أو مضض، رض رأس، أو أذية دماغية، خمج أو فرط توتر شرياني) وهي أعراض لا تختفي مع زوال الصداع.

2- تقييم تأثير الصداع على حياة المريض اليومية: Assess the impact of the headache on the patients daily life.

3- تقييم تكرر حدوث الصداع Assess the frequency of the headache
فالذين يعانون من تأثيرات الصداع المتكرر لأكثر من 15 يوم في الشهر يمكن أن يصنفوا مع الصداع المزمن chronic headache.

4- تقييم ما إذا كانت أعراض المريض نموذجية للشقيقة مع الأوره Migraine with Aura أو شقيقة بدون أوره. Assess whether the patient has symptoms typical of migraine with Aura or of migraine without Aura.

تتضمن أعراض الأوره النموذجية:
أ- أعراض بصرية.
ب- أعراض حسية.
ت- أعراض لغوية speech.
تُعدّ الأعراض البصرية أكثر الأعراض شيوعاً وتتضمن: ومضات ضوئية Flickering lights، بقع أو خطوط أو فقدان رؤية (بقع عمياء blind spots) وتستمر أعراض الأوره نموذجياً أقل من 60 دقيقة، وهي تسبق الصداع مباشرة precede the headache.



وحالما يتم وضع احتمال تشخيص الشقيقة يمكنك استعمال معايير الجمعية الدولية للصداع International Headache Societ Criteria لتأكيد التشخيص.
على الطبيب الممارس GPs أن يبحث عن المرضى الذين أصيبوا بخمسة هجمات أو أكثر وكانت مدة الهجمة الواحدة 4-72ساعة، وامتاز الصداع لديهم بوجود ميزتين أو أكثر مما يلي:
1- تموضع وحيد الجانب Unilateral location.
2- صداع نابض Pulsatile quality.
3- شدة الألم متوسطة إلى شديدة.
4- يُحرض الصداع بالنشاط الفيزيائي الروتيني aggravated by routine physical activity.

كما يجب أن يترافق الصداع بواحد أو أكثر مما يلي:
1- غثيان Nusea.
2- إقياء Vomiting.
3- رهاب الضوء Photophobia.
4- رهاب الصوت Phonophobia.

الصداع اليومي المزمن: headacheChronic daily
هو الصداع الذي يستمر لأكثر من أربع ساعات ولأكثر من خمسة عشر يوماً في الشهر، وهو يشمل بحسب تصنيف الجمعية الدولية للصداع International Headaches Society:
1- الشقيقة المزمنة.
2- التوتر المزمن- نمط الصداع.
3- فرط استعمال أدوية الصداع (فرط الاستعمال الدائم للمسكنات والـ Ergots أو الـ Triptans).
4- الشقيقة المستمرة Hemicrania ocntinua.
5- الصداع اليومي المستمر حديثاً New Persistent daily headaches.


الاستقصاءات:

لا يحتاج مرضى الشقيقة لإجراء الاستقصاءات الروتينية، أمّا الـ CT والـ MRI فيجب الاحتفاظ بهما لأجل المرضى الذين يعانون من صداع النحس (صداع الشؤم Sinister headaches) حيث يُخشى من وجود ورم دماغي.

متى تُطبّق المعالجة الوقائية:
تستطب المعالجة الوقائية في الحالات التالية:
1- عند تتكرر النوبات (هجمات شقيقة عالية التأثير) لأكثر من أربع مرات شهرياً.
2- عندما يكون علاج النوبات الحادة دوائياً غير مقنع (أي في حال عدم الاستجابة الجيدة للأدوية المستعملة في علاج الهجمات الحادة).
3- عندما تترافق الشقيقة مع حالات مرضية أخرى تتعارض مع الأدوية المستعملة لعلاج النوبات الحادة!.
4- في حال الاستعمال المفرط لأدوية الصداع، أو عند المصابين بالصداع اليومي المزمن (وهو الصداع الذي يستمر لأكثر من أربع ساعات وسطياً ولأكثر من خمسة عشر يوماً شهرياً)، أو كلاهما.


التدابير غير الدوائية في علاج الشقيقة: drug measures-Non

يمكن لبعض العلاجات المتممة الفيزيائية Physical والسلوكية Behavioural أن تفيد إلى حد ما، إذ أظهرت هذه الإجراءات تأثيرات مفيدة بشكل خفيف إلى معتدل بالنسبة للتواتر والشدة، وتتضمن:
1- الاسترخاء Relaxation والارتجاع البيولوجي Biofeedbak، وأساليب خفض التوتر Stress reduction strategies.
2- التداول العنقي Cervical manipulation، تدليك Massage وتمرين و وخز بالابر Acupancture.
3- تجنب مثيرات الشقيقة avoiding migraine triggers.

يمكن الاستعانة بما سبق كإجراءات مساعدة للأدوية عند كل من يعاني من الشقيقة لمساعدته في الوقاية من تطور حدوث الهجمات.


التدابير الدوائية: Drug measures

يستطب استعمال الأدوية الوقائية للمرضى المصابين بالشقيقة المزمنة والنوبية Episodic، ومن المهم بالنسبة للمرضى المصابين بالشقيقة المزمنة المتزامنة مع فرط استعمال عقاقير الصداع أن يتم سحب هذه الأدوية قبل البدء بالعلاج.

يمكن استعمال استراتيجيات علاج متشابهة للشقيقة المزمنة وللصداع المزمن ذي الطابع التوتري Tension-type وللصداع اليومي الحديث الاستمرار، إلاّ أننا نحتاج لاستراتيجيات (خطط علاجية) مختلفة للصداع النصفي المستمر.


الأدوية المستعملة للوقاية من الشقيقة:

1- مُحصرات بيتا Beta blockers (بروبرانولول، ميتوبرولول، تيمولول، أو نادولول).
2- مضادات الاختلاج: (توبيرامات و صوديوم فالبروات).
3- مضادات الاكتئاب Antidepressant: Amitriptline.
4- ضادات السيروتونين Serotonin antiagonists: Methysegide، Pizotifen وهي تستعمل كأدوية خط ثاني.

محصرات بيتا : Beta Blockers
الفوائد: ثبتت فعالية محصرات بيتا (Propranolol و Metoprolol وNadolol و Timolol) في الوقاية من الشقيقة.
إذ يُعدّ الـ Propranolol الخيار الأفضل لإنقاص تكرر هجمات الشقيقة بنسبة تجاوزت الـ 50%، إلاّ أنّه بالمقابل ضعيف التأثير من حيث إمكانية إنقاصه للشدة أو المدة الفاصلة بين الهجمات.
عادة يتم البدء بالعلاج بجرعات علاجية صغيرة تُزاد تدريجياً للحصول على الجرعة المناسبة، ويتراوح مجال الجرعة الفعالة:
بالنسبة للبروبرانولول: 80-160مغ/يوم وبمقدار أعظمي 240مغ/يوم.
بالنسبة للميتوبرولول: 100-200مغ/يوم مقسمة على جرعات.
بالنسبة للتيمولول: 10-20مغ/يوم مقسمة على جرعات.
بالنسبة للنادولول: 80-160مغ/يوم
التأثيرات الجانبية:
بسبب تأثيرها على الجملة العصبية المركزية ، فإنّ كل محصرات بيتا يمكن أن تسبب تأثيرات جانبية سلوكية مثل:
1- النعاس Drowsiness.
2- التعب Fatigue.
3- النوام Lethargy.
4- اضطرابات في النوم Sleep disorders.
5- كوابيس Nightmares.
6- اكتئاب Depression.
7- اضطرابات في الذاكرة Memory disturbanes.
8- هلوسات Hallucinations.
ومن التأثيرات الجانبية الأخرى الشائعة: شكاوى هضمية Gastrointestinal complaints وتراجع في تحمل التمرين Decreased exercise tolerance.
لا يستطب استعمال محصرات بيتا عند مرضى الربو، كما يُحظر استعمالها من قبل المنظمات الرياضية الدولية، كما ويمنع الرياضيون من استعمالها.

مضادات الاختلاج: Anticonvulsants
أ- توبي رامات: Topiramate
الفوائد: علاج فعال للوقاية من الشقيقة وفعاليته تشبه البروبرانولول من محصرات بيتا.
إنّ إعطاء الـ Topiramate بجرعة 100مغ/يوم يُنقص من تكرر الهجمات بما يعادل 50% أو أكثر عند 48،8% من المرضى وبنسبة 75% وأكثر عند 27،9% من المرضى.
التأثيرات الجانبية:
1- المذل Paraesthesia.
2- التعب Fatigue.
3- القهم، فقد الشهية Anorexia.
4- الغثيان Nausea.
5- اضطراب التذوق Taste disturbance.
6- الاسهال.
كما ويترافق تناول الـ Topiramate مع تراجع وزن المريض وهي من التأثيرات التي قد تكون مرحب بها من قبل بعض المرضى.

أثبتت بعض الدراسات أنه يمكن استعمال الـ Topiramate كخط أول في العلاج الوقائي للشقيقة، كما أنّه مفيد بشكل خاص لعلاج مرضى صرع comorbid.
الجرعة: لتخفيف التأثيرات الجانبية من الأفضل عدم تجاوز جرعة البدء من الـ Topiramate لـ 25مغ/يوم وتزاد بمقدار 25مغ/ أسبوعياً.
إن بروتوكول التدرج البطيء الجرعات slower dose-escalation protocol قد يكون متطلباً عند بعض المرضىى.

ب-صوديوم فالبرويت Sodium valproate
الفوائد: يفيد في الوقاية من الشقيقة بفعالية مماثلة لتلك المشاهدة مع استعمال محصرات بيتا، إذ ثبت أن ينقص تواتر الهجمات بنسبة تجاوزت الـ50% عند 40-45% من المرضى.
التأثيرات الجانبية الأكثر شيوعاً:
1- غثيان خفيف إلى متوسط.
2- قياء.
3- اضطرابات هضمية.
ومن التأثيرات الأخرى: الخمج، الحاصة Alopecia، الرعاش Tremor، الوهن Asthenia، الدوخة Dizziness، نيمومة Somnolence، ونادراً ما يرافق استعمال الفالبرويت ارتكاسات جانبية شديدة كبدية أو معثكلية.
كما ويفضل تجنب استعماله عند النساء في سن الحمل إذا حملن، كما أنه ينقص الخصوبة ويزيد من مخاطر شذوذات الأجنة Fetal abnormalities خلال الثلث الأول من الحمل.
يستطب استعماله كخط أول في المعالجة الوقائية للشقيقة وهو مفيد بشكل خاص للمرضى الذين يتوقع لديهم صداع يومي مزمن، كما أنه فعال عند المصابين بصرع Comorbid.
الجرعة: من الأسلم أن يتم البدء بأقل جرعة ممكنة (200مغ مرتين يومياً) ثم ترفع تدريجياً حسب الضرورة إلى 600مغ مرتين يومياً بزيادة أسبوعية حتى الحصول على الفعالية المأمولة مع أقل ما يمكن من التأثيرات الجانبية.

مضادات الاكتئاب: Antidepressant
أ- أميتريبتيلين: Amitriptyline
فوائده: مضاد اكتئاب يستعمل للوقاية من الشقيقة وأنواع أخرى من الصداع وخاصة الصداع التوتري المزمن chronic tension –type headache والشقيقة المزمنة،
وهو مضاد الاكتئاب الوحيد المثبتة فعاليته في الشقيقة وهو فعال مثل الـ Propranolol، وقد ثبتت فائدته في الممارسات العملية.
التأثيرات الجانبية: يصاحب استعمال مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات العديد من التأثيرات الجانبية منها:
1- التهدئة: Sedation.
2- النعاس Drowsiness.
3- جفاف الفم.
4- اكتساب وزن weight gain.
5- الإمساك constipation.
6- الهوس Mania.
7- الدوخة Dizziness.
8- تسرع القلب Tachycardia.
9- رؤية ضبابية blurred vision.
10- رعاش Tremor.
11- تخليط confusion.
12- نقص ضغط الدم الشرياني Arterial hypotension.
13- احتباس بولي urinary retention.
14- تعذر الجلوس (تململ) Akathesia.
الجرعة: من السلامة أن نبدأ بأصغر جرعة متوفرة ثم رفعها تدريجياً حتى الحصول على الفعالية المأمولة، تعد جرعة البدء النموذجية 10مغ/يوم لمدة أسبوع تُزاد اسبوعياً بمقدار 10مغ حتى الوصول إلى الجرعة الهدف والتي هي 30-0مغ/يوم.

ضادات السيروتونين: Serotonin antagonists
أ- البيزوتيفين Pizotifen: يُنقص من تكرر الهجمات بنسبة تجاوزت 0 عند 35-50% من المرضى.
التأثيرات الجانبية: يترافق مع النعاس Drowsiness وزيادة في الشهية مما يتسبب في زيادة اكتساب الوزن عند حوالي 40 من المرضى.
وهو مضاد استطباب عند المرضعات، ويُنصح باستعماله بحذر عند مرضىى الزرق Glucoma والاحتباس البولي urinary retention وتأذي الكلى والنساء الحوامل.
ب- الميثيسيرجيد Methsergide:
التأثيرات الجانبية:
1- ألم عضلي عابر transient muscle aching.
2- عرج claudication.
3- ضائقة بطنية abdominal distress .
4- معص في الساق leg cramps.
5- فقدان شعر Hair loss.
6- غثيان.
7- اكتساب وزن.
8- هلوسات Hallucinations.
لا يستطب استعمال الـ Methysergide عند المرضى المصابين بـ:
1- اضطرابات وعائية محيطية.
2- العصائد الشريانية الشديدة arteriosclerosis.
3- أمراض الشريان التاجي.
4- أمراض القلب الدسامية Valvular heart disease.
5- فرط التوتر الشرياني الشديد sever hypertension.
6- التهاب الوريد الخثاري Thrombophlebitis للساقين.
7- التهاب النسيج الخلوي في الساقين Cellulitis.
8- القرحة الهضمية Peptic ulcer.
9- اضطرابات التليف Fibrotic disorders.
10- أمراض الرئة.
11- أمراض الكولاجين Collagens disease.
12- تأذي الكلى أو الكبد.
13- الضعافة debilitation.
14- الأخماج الخطيرة serious infections.
15- الحوامل والنساء المرضعات.
ت- السيبرو هيبتادين Cyproheptadine:
يترافق استعماله مع التأثيرات الجانبية التالية:
1- التهدئة Sedation.
2- اكتساب وزن Weight gain.
3- جفاف فم dry mouth.
4- غثيان.
5- وذمة كاحل Ankle edema.
6- اسهال.
وقد يثبط النمو عند الأطفال.
ولا يستطب استعماله عند المرضى المصابين بـ:
1- الزرق Glaucoma.
2- ضخامة الموثة Prostatic hypertrophy.
3- انسداد عنق المثانة bladder neck obstruction.
4- احتباس بولي urinary retention.
5- انسداد بوابي اثنا عشري Pyloroduodenal obstruction.
6- القرحة الهضمية المضيقة stenosing peptic ulcer.
7- الربو الحاد.
8- المرضى كبار السن الضعاف elderly debilitated patients.
9- النساء المرضعات و حديثي الولادة.
لا يستطب استعمال ضادات السيروتونين المذكورة سابقاً كخط أول للوقاية من الشقيقة وإنما تستعمل كخط ثاني في العلاج الوقائي وذلك للأسباب التالية:
1- فعاليتها الوقائية من الشقيقة معتدلة.
2- ترافقها مع العديد من الآثار الجانبية.
الجرعات المستطب استعمالها:
1- الـ Pizotifen 1،5-4،5مغ/ يوم.
2- الـ Methysergide 2مغ/يوم.


كيف يُتابع مريض الشقيقة؟
يجب البدء بالأدوية الوقائية بجرعاتها الدنيا ثم ترفع تدريجياً حتى الحصول على الجرعة الفعالة، ويجب أن توصف الأدوية لمدة لا تقل عن ثلاثة أشهر، وإذا كانت فعالة في الوقاية نستمر في تطبيقها لمدة ستة اشهر ثم توقف.

والهدف هو دوماً السحب الاجمالي للدواء واستبداله بأدوية الحالات الحادة acute medication، أمّا إذا كانت المعالجة الوقائية غير فعالة، فتستبدل بعلاج وقائي آخر يتم تجربته، إلاّ أنّه يتوجب على الطبيب الممارس GP أن يراقب دائماً إمكانية تطور حدوث صداع مزمن يومي chronic daily headache.

ما هي وجهة النظر؟ الانذار
what's the outlook
الشقيقة مرض يصيب بشكل رئيسي الأشخاص اليفع ومن هم في أواسط العمر ممن أكمل تربيته Education وبدأ يتقدم في مهنته أو عمله وتربية أطفاله والاعتناء بأقربائه المسنين، وبالتالي فهم الأقل ما يمكن تحملاً للألم والعجز disabling والحالات غير المتوقعة كالشقيقة.

على كل حال فإنّ إنذار الشقيقة يجب أن يكون جيداً وهي حالة تشفى تلقائياً رغم أنّها غير قابلة للعلاج Not curable وهي عادة قابلة للتدبير Usually manageable إلى حد ما لدرجة أنّ المرضى بإمكانهم ممارسة أعمالهم و وظائفهم بشكل معقول وعادي حتى أثناء حدوث الهجمات.
التحدي الأكبر للأطباء الممارسين GPs هو تحسين الإجراءات والتدابير المتداولة للوصول بالمريض إلى العلاج الفعال وتحسين الإنذار.
ما يريد معرفته مرضى الشقيقة؟What do patients want to know
يريدون أن يأخذ الطبيب الممارس شكواهم على محمل الجد، ذلك أنّهم ولسنوات طويلة كانوا يعانون من هذا الصداع قبل أن يقرروا استشارة الطبيب، أو أنّ لهم في الماضي تجربتهم السيئة التي تجعلهم يشمئزون من العناية بالصداع في الخدمات الصحية الوطنية NHS.
من المهم التواصل الجيد مع المريض وتزويده بالمعلومات المفيدة وتطوير عبارات لاحترام المتبادل mutual respect والمسؤولية ويجب أن تكون الأهداف واضحة ويسهل مراقبتها في زيارات المتابعة.


بتصرف ترجمة وإعداد د عمر فوزي نجاري
المصدر:
Andrew Dowson، Migraine: diagnosis and prevention.
BMJ، Vol15، No160، Issn 1106-5028، june 2008/p.p81-86.
Bmj.com
Bmj Middle east CME programme is association with BMJ learning.



_________________________
فهرس مواضيع الدكتور عمر فوزي نجاري

 

16/6/2019

 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   
أعلى
الصفحة الرئيسية - الأرشيف - بحث - اتصل بنا - من نحن - سجل الزوار - الصفحات الأخرى
 

الحقوق محفوظة طبيب الوب 2014 ©

http://tabib-web.eu - http://www.tabib-web.eu