المقدمة
مستجدات طبية
صحة عامة
الأمراض النسائية
أمراض الأطفال
مواضيع بالأمراض الداخلية
الثقافة الجنسية
أمراض منتقلة عن طريق الجنس
الجهاز التناسلي المؤنث ـ تشريح
الجهاز التناسلي المذكر
مشاكل جنسية ـ رجال
مشاكل جنسية ـ نساء
مواضيع للأطباء و طلاب الطب
قصة قصيرة، حكايات طبية
أقلام حرة
صفحة خاصة: الأمراض النسائية
صفحة خاصة: تعرفوا على انفسكم
صفحة خاصة: عن الحمل و الجنين
صفحة خاصة: صحة عامة
صفحة خاصة: ثقافة جنسية
صفحات خاصة بالأطباء و طلاب الطب
صفحة خاصة: مواضيع غير طبية
للقراءة قبل طرح السؤال
من التراث العربي
مخطط الموقع
باب صحة عامة - الصفحة (10) - الصفحة الرئيسية - الصفحة الأولى 2014
حكاية لقاح
د. عمر فوزي نجاري
حكاية لقاح بقلم د عمر فوزي نجاري ((إنّ التقلبات في الآراء والتي أخرّت ترخيص اللقاح الواقي من حمة (الحماق-داء المنطقة ) (Varicella-Zoster ) انتهت في أواسط العقد العاشر من القرن العشرين المنصرم حيث تم ترخيص لقاح الحماق الحي المضعف من قبل هيئة الغذاء والدواء ( FDA ) (Food and Drug Administration ) في 17 آذار عام1995م. وذلك لاستعماله بعمر 12 شهراً فما فوق والذين لم يسبق لهم أن أصيبوا بالحماق))(5) البدايات : منذ أواسط ستينيات القرن العشرين بدأت مختبرات Merck Sharp& Dohme أبحاثها حول لقاح يقي من جدري الماء ، ولكن وبما أنّ الشركة كانت تعمل جاهدة على تحضير لقاحات أخرى للوقاية من أمراض الطفولة الأكثر خطورة كالنكاف والحصبة الألمانية فإنً العمل على خط لقاح الحماق وضع في الدرجة الثانية !. (( وفي عام 1972م تمكن الباحث الياباني Michiaki Takahashi من جامعة Osaka من عزل الفيروس من طفل ذكر عمره ثلاث سنوات مصاب بالحماق ، وقد أطلق على الفيروس اسمه (Oka ) )) (6). وقد تمكن الباحثون اليابانيون لاحقاً من إضعاف الفيروس من خلال إمراره على عدة خطوط خلوية مختلفة بما فيها خنزير غينيا والخلايا البشرية المضاعفة Human Diploid Cell ، وتلا ذلك اختبار الفيروس كلقاح واقي من جدري الماء. وتمكن فيما بعد Takahashi من إثبات أن اللقاح فعّال في الوقاية من المرض وأنّه سليم بحيث أنّه لا يتسبب في نقل المرض من الأطفال الملقحين إلى الأطفال الآخرين الذين هم على تماس معه وغير ملقحين، وأنّ الارتكاسات الناجمة عن اللقاح خفيفة حتى ولو تم تلقيح أطفال من ذوي الخطورة العالية والموضوعين على خطط علاجات سرطانية. وبذلك تمكن Takahashi من تطوير لقاح حي مضعف من سلالة Oka وقد تم اختباره على أطفال وبالغين أصحاء ومئوفين مناعياً ، وقد ثبتت سلامته وفعاليته ، وعلى أثر ذلك رخص للاستعمال الجموعي في اليابان وكوريا وللمرضى المئوفين مناعيا في أقطار عديدة أخرى ، وتتضمن الاحتمالات في المستقبل استعماله للوقاية من داء المنطقة عند الكهول . وسرعان ما قام باحثوا الولايات المتحدة الأمريكية بالعمل على العامل الياباني وكانت شركة Merck قد أعطت موافقتها لليابانيين على استعمال سلالة Oka . قام الباحثون بدراساتهم ليس فقط على الأطفال الأصحاء ، بل تم اختبار اللقاح على أطفال ناقصي المناعة وآخرين من المصابين بالخباثات ، كون الحماق مرض خمجي خطير لدى أفراد هذه المجموعة من الأطفال ، إذ إنّ 7% من حالات الحماق المثبتة سريرياً عند هذه الفئة من الأطفال تعتبر مميتة ، كما أنّ ثلث حالات الإصابة بالحماق عند المصابين بنقص المناعة والخباثات تعاني من انتشار واسع للمرض . في البدء سمح باستعمال اللقاح عند هذه الفئة ذات الخطورة العالية، وقد أظهرت الدراسات الباكرة على مثل هؤلاء الأطفال أنّها فعالة بنسبة 90% ، وذلك بقياس الانقلاب المصلي Seroconversion ، أمّا عند الأطفال الأصحاء فإنّ الانقلاب المصلي يحدث عند أكثر من 95%. وكان تطور اللقاح والدراسات المتعلقة بتصنيعه قد واجهت عقبات ومشاكل تقنية عديدة ومنها ما له علاقة بطبيعة حمة الحماق ، حيث أظهرت الدراسات الباكرة التي أجريت في مختبرات Merck بين عامي 1981-1982م أنّ اللقاح سليم وممنع وأنّ تأثيراته الجانبية قليلة. وقد تمكن الباحثون في عام 1983 م من إنتاج كميات من الفيروس، وعندما تم اختبار اللقاح على الأطفال المصابين بابيضاض الدم ، لوحظ ازدياد في الآفات الحويصلية مقارنة مع اللقاح الاستقصائي، إلاّ أنّ هذه المشكلة لم تشاهد عند الأصحاء إلاّ أنّها على كل حال لم تكن من الخطورة بمكان ، ومع ذلك أدت هذه النتيجة إلى إيقاف الدراسات المتعلقة باللقاح ريثما يتم التخلص من هذه الصعوبة. وعندما تمت زراعة الفيروسات المضعفة –المستخدمة لأجل اللقاحات – في الخلايا ، وجد أنّ معظم الفيروسات قد نشأت من الخلايا وأضحت جاهزة لتخمج خلايا أخرى ، وبما أنّ فيروس الحماق يميل للبقاء داخل الخلية فإنّه وللحصول على الفيروس كان لا بد من تحطيم الخلايا بطريقة Sonication Process ، إلاّ أنّ هذه الطريقة جعلت الفيروس غير نشيط Inactivated ، مما دعا العلماء والباحثين العاملين في شركة Merck إلى استبدال طريقة الـ Sonication Process بهدف الحصول على كمية أكبر من الفيروسات الحية. (( وفي عام 1990 م عرضت الدراسات المتعلقة باللقاح على هيئة الغذاء والدواء الـ (FDA ) وقد أطلق على اللقاح الذي أنتجته Merck اسم Varivax ، وقد اثبت هذا اللقاح فعاليته الوقائية في 80% بينما عانى 4% من إصابتهم بالمرض، إلاّ أنّ الإصابة كانت أقل حدة وكانت الآفات المرافقة له أقل بكثير مما هو عليه في المصابين بالمرض بشكل طبيعي ، حيث ظهر عند الملقحين 53 اندفاع وسطياً مقارنة بـ 300 اندفاع عند غير الملقحين )) (6). ولم يثبت انتقال المرض من الأطفال الأصحاء الملقحين إلى الأطفال المؤوفين مناعياً ، بينما شوهد الطفح عند 40% من الأطفال الملقحين والمصابين بابيضاض الدم ، وعند إصابة هذه الفئة من الأطفال فإنّ خطر انتقال الإصابة إلى أطفال أصحاء آخرين يكون وارداً. وفي اواخر عام 1993م تنبأ عدد من المؤلفين بالترخيص للقاح، فقد أعلن الدكتور Walter Orenstein المدير لبرنامج التلقيح القومي للـ C D C s ، في الاجتماع السنوي لأكاديمية طب الأطفال الأمريكية American Academy Of Pediatrics حيث قال عن لقاح الـ Varivax : (( أنّه اعتمادا على المعلومات السريرية المتوفرة للـ ( FDA ) فإنّ ترخيص هذا اللقاح قد يكون في النهاية قريباً . إنّ نسب الانقلاب المصلي عند الأطفال هي أكثر من 95% كما أنّ الفعالية الوقائية من المرض هي بحدود 90% ، كما ويستمر وجود الأضداد لمدة لا تقل عن 7-10 سنوات ، كما يبدو أنّ اللقاح سليم ولا يزيد من مخاطر الإصابة بداء المنطقة ، وهو في الواقع – قد يعطي حماية من الإصابة بها )). وكان مركز الـ FDA s قد أشار في تقريره إلى التقييم البيولوجي والأبحاث مشيراً إلى إمكانية ازدياد وجود الـ DNA البشرية في اللقاح مما قد يطلق ارتكاس مناعة ذاتية ، ذلك أنّ اللقاح يزرع على خلايا MRC-5 ، وخط خلية بشرية Ahuman Cell Line . وعلى الرغم من أنّ لقاحات فيروسية حية أخرى ومن بينها لقاح الحصبة الألمانية Rubella تزرع أيضاً على مثل هذه الخطوط الخلوية ، إلاّ أنّ طريقة استخلاص حمة الحماق المعروفة باسم Sonication تسمح بتوفر المزيد من الـ DNA في الحاصل النهائي للقاح الحماق في الجرعة الواحدة مقارنة مع لقاح الحصبة الألمانية Rubella. الحماق وداء المنطقة : تسبب حمة (VZV ) مرضين ، الحماق (جدري الماء ) وهو خمج أولي ، وداء المنطقة ، وهو خمج ثانوي ينجم عن تنشيط حمة (VZV ) كامنة . في الولايات المتحدة الأمريكية يعتبر الحماق مرض الأطفال دون العشر سنوات من العمر ، بينما يبقى (5-10%) من البالغين مهيئين للإصابة ، والحماق مرض جهازي يثير توليد الأضداد والمناعة المتواسطة خلوياً (CMI ) . وهو عندما يصيب أطفالاً أصحاء يعدّ مرضاً يحدد نفسه بنفسه ، ويتصف بالحمى والدعث مع اندفاعات حويصلية حاكة معممة يتراوح عددها بين (250-500) حويصلة وهي تدوم خمسة أيام وسطياً. والحماق مرض يسهل تشخيصه سريرياً ، وتترافق قصة الخمج بالحماق مع إيجابية الموجودات المصلية للأضداد للـ ( VZV ) عند أكثر من 95% من الأشخاص، ويعتقد بأنّ حمة الـ (VZV) لا تسبب أمراضاً أخرى عند 85% من الأشخاص ، أمّا الـ 15% المتبقين فيعانون من تنشيط سريري لحمة الـ VZV الكامنة، وتزداد هذه النسبة مع تقدم السن . يتصف داء المنطقة بطفح حويصلي وحيد الجانب محدد عادة بـ (1-3) قطاعات جلدية ، وغالباً ما يترافق عند البالغين مع الألم ، أمّا العوامل المؤثرة على تطور حدوث المنطقة فهي غير مفهومة كلياً ولكن الأكثر أهمية هو نقص المناعة المتواسطة خلوياً النوعية للـ (VZV ) . وقد يكون هذا هو السبب لشيوع حدوث داء المنطقة عند الأطفال الذين تعرضوا للحماق أثناء الحياة الرحمية أو في بواكير الحياة وعند الأشخاص المؤوفين مناعيا والكهول. تنتقل حمة الـ (VZV ) من شخص إلى آخر عن طريق التماس المباشر مع الآفات الجلدية والقطيرات التنفسية المحمولة بالهواء . تحتوي الحويصلات الجلدية في الحماق وداء المنطقة على حمات مخمجة بنسبة عالية ويمكن للمصابين بداء المنطقة أن ينقلوا أمراض الحماق . والحماق من الأمراض الخمجية شديدة العدوى كالسعال الديكي والحصبة ، إذ تصل نسبة العدوى بين الذين هم على تماس منزلي إلى (80-90% ). اختلاطات الحماق غير معتادة وتتضمن : = خمج جرثومي للجلد والرئة والعظام = ومتلازمة راي ( Reye ) والتي تترافق غالبا مع استعمال الساليسيلات ، = وذات الرئة والتهاب الدماغ ( هزع مخيخي وشكل مخي ) ، = التهاب كبب وكلية والتهاب مفاصل. اللقاح: (( في دراسة أجريت في معهد الأمراض الجرثومية في جامعة Osaka في اليابان تم تمنيع الكهول والمرضى المصابين بالأمراض الوعائية الغرائية بلقاح الحماق الحي المضعف ، لتقييم فعالية اللقاح في الوقاية من الحلأ النطاقي ، وقد استعملت لأجل ذلك طريقة اختبار المستضد الجلدي لحمة VZ لتقييم المناعة المتواسطة خلوياً للـ VZV .وقد تم تحضير المستضد من زرع سائل خلايا مخموجة بحمة VZ وكان محتواها البروتيني أقل من المستضد الخام. كان الاختبار الجلدي في بدء المرض( عند 11/12 مريضاً مصاباً بالحلأ العيني و 17/21 مصابا بالحلأ الجلدي ) كان سلبياً إلاّ أنّه أصبح إيجابياً فيما بعد . وبعد إعطاء جرعتين من لقاح حمة VZ وجد أنّ 8/12 كهلاً (أعمارهم تتجاوز الـ 60 عامًا) و 4/6 من المرضى المصابين بالأمراض الغرائية الوعائية كان اختبار حمة VZ الجلدي لديهم سلبيا ً . بينما كان اختبار المشتق البروتيني المنقى للسلين إيجابياً . فإنّ اختبار حمة الـ VZ الجلدي أصبح إيجابيا ً )) (3). (( كما أجريت دراسة أخرى في قسم أطفال معهد الأطباء والجراحين في جامعة Colombia في نيويورك حيث تم اختبار فعالية لقاح الحماق الحي سلالة OKA وذلك من خلال تطبيقه على أطفال مصابين بابيضاض الدم ، وقد قورنت النتائج مع أطفال آخرين تعرضوا للإصابة بالخمج الحماقي بشكل طبيعي ، وقد توبعت المجوعتان على مدى 4سنوات فوجد أنّ نسبة حدوث داء المنطقة كانت اقل عند الأطفال الملقحين من الأطفال الذين تعرضوا للحماق بشكل طبيعي .)) (2). (( إنّ الجرعة المستطبة من اللقاح هي 0.5 مل وهي تحتوي على أقل من 1500 وحدة لويحية الشكل Plaque-forming من الـ VZV علاوة على كميات ضئيلة من النيوميسين ، وهذا المستحضر المجّفد ) Lyophilized ) يجب حفظه مجمداً في الثلاجة بدرجة حرارة (-15م) (+5 ف) أو أبرد مما يسمح بحياة تخزين تصل إلى 18 شهرً . وعندما يحل اللقاح يجب استعماله حالاً للمحافظة على فعالية الحمة ، فإذا لم يستعمل خلال ثلاثين دقيقة من حله يجب إتلافه Discarded .يعطى اللقاح تحت الجلد وبالعضل وكلاهما يؤديان لنفس نسبة الانقلاب المصلي ، إلاّ أنّ الطريق العضلي غير مستطب بشكل روتيني )) (5). المناعية : Immunogenicity (( إنّ استعمال جرعة وحيدة من اللقاح يؤدي لحدوث الانقلاب المصلي عند أكثر من 95% من الأطفال الملقحين بأعمار تتراوح بين (12شهراً-12سنة ) ، ويبدو أنّ الأضداد المنتقلة عبر المشيمة من الأم إلى وليدها لا تؤثر على نتيجة الاستجابة المناعية عند الملقحين بعمر 12 شهراً ، إلاّ أنّ الاستجابة المناعية التالية للقاح هي أقل من الاستجابة المناعية التالية للإصابة الطبيعية . الأطفال فوق 12 سنة من العمر والبالغين يحتاجون لجرعتين من اللقاح بسبب انخفاض الارتكاس المناعي لديهم.)) (5). يعاني 25-35 % من المراهقين والبالغين الملقحين بلقاح الحماق من ألم عابر ومضض أو احمرار مكان الحقن عقب كل جرعة لقاح وقد ترتفع الحرارة عند 15% من الأطفال الملقحين. (( وقد ثبتت سلامة إعطاء لقاح الحماق الحي المضعف Oka/Merck للأطفال الأصحاء المجاورين لأطفال مصابين بالخباثات والمئوفين مناعياً إذ لم يثبت انتقال فيروس اللقاح إليهم ، كما لم يتم عزل حمة الـ VZ من المفرزات الفموية البلعومية للأطفال الملقحين أو للأطفال المجاورين لهم المئوفين مناعياً .مما يسمح بوقاية الأطفال المئوفين مناعياً من التعرض للحماق في المنزل ، وهي خلاصة دراسة مجراة في قسم الأطفال في مدرسة الطب التابعة لجامعة Stanford في كاليفورنيا. )) (1). الاستطبابات : 1- الأطفال بين (12-18 شهرا) جرعة واحدة. 2- الأطفال من(18 شهرا-13سنة) جرعة واحدة لمن لم يتعرض سابقاً للحماق ، أمّا بعد هذا العمر فتعطى جرعتان بفاصلة (4-8) أسابيع. 3- يمكن إعطاء اللقاح بنفس الوقت مع لقاح الـ MMR ولكن بمحقنة مختلفة ومكان حقن مختلف ، أمّا إذا لم يعطيا بنفس الوقت فيجب أن تكون الفاصلة بين اللقاحين شهر على الأقل. كما يمكن إعطاؤه بنفس الوقت مع بقية اللقاحات: الكزاز والدفتريا والسعال الديكي والشلل والتهاب الكبد البائي ولقاح الهيموفيلوس انفلونزا نمط ب ، إذ لا يوجد أي سبب يعلل تأثر الاستجابة المناعية مع إعطاء لقاح الحماق إذ يمكن إعطاؤه بنفس الوقت أو بأي فترة قبل أو بعد إعطاء هذه اللقاحات . (( في Rochester، NY لوحظ أنّ معظم أطباء المنطقة ينصحون باستعمال لقاح جدري الماء وبشكل خاص للمراهقين بأعمار 12 سنة فما فوق ، كما أبدت دراسة جرت في تلك المنطقة أنّ تزويد الأطباء بمعلومات تتعلق بالاختلاطات المحتلمة للإصابة بالحماق تجعلهم أكثر ميلاً لتطبيق اللقاح )) (8). مضادات الاستطباب والتحذيرات : 1-عند المرضى المئوفين مناعياً : أ-توصيات عامة: يفضل عدم استعماله بشكل روتيني للمرضى المئوفين مناعياً باستثناء الأطفال المصابين بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد (ALL ) Acute Lymphocytic Leukemia . ب -الذين هم على تماس منزلي فعال لمرضى مئوفين مناعياً Household with Potential Immunocmpromised contacts. ج -الأطفال المعالجين بالستيروئيدات : وهنا يفضل تأجيل إعطاء اللقاح إلى مابعد إيقاف استعمال الستيروئيدات بشهر أو أكثر. د-ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد (ALL ) : يستطب إعطاؤه لهم بعد فترة هجوع استمرت لمدة سنة على الأقل ولديهم تعداد لمفاويات أكثر من 700/مكرو ليتر، وتعداد صفيحات أكثر من 100 ألف /مكرو لتر وذلك قبل تطبيق اللقاح بـ24 ساعة. 2-في الحمل والإرضاع :Pregnancy and Lactation يجب عدم إعطاؤه للحوامل بسبب إمكانية تأثيره على محصول الحمل، وعند إعطائه لأنثى في سن الإخصاب يجب تجنب الحمل لمدة شهر بعد أخذ اللقاح. ومن غير المعروف حتى الآن ما إذا كانت حمة VZV تطرح مع مفرزات حليب الأم أم لا ، وما إذا كانت قادرة على خمج الرضيع أم لا!. 3-لا يعطى لمن يتحسس لمركب الـ ( نيوميسين ) بسبب احتوائه على آثار من الـ Neomycin 4- يمكن للغلوبولينات المناعية أن تتداخل مع المناعة المحرضة باللقاحات الفيروسية الحية . لذلك وكما هو عليه الحال بالنسبة للقاحات الحمات الراشحة الأخرى يجب عدم إعطاء لقاح الحماق خلال فترة لا تقل عن خمسة اشهر على الأقل من إعطاء الغلوبولينات المناعية أو مكونات الدم الأخرى. أمّا أضداد الـ (VZV ) العابرة للمشيمة فإنّها لا تتداخل مع مناعية Immunogenicity لقاح الحماق بعمر12 شهراً. 5- من غير المعروف ما إذا كانت متلازمة Reye ناجمة عن إعطاء الساليسيلات بعد التلقيح من الحماق عند الأطفال أم لا ؟!. ولم تسجل أية حادثة ، ولكن ينصح بعدم إعطائها خلال الأسابيع الستة التالية لتطبيق اللقاح. 6- التخزين والإعطاء: يجب حفظ اللقاح في المجمدة بدرجة حرارة -15م (+5ف) أو ابرد. كما يجب إعطاء اللقاح حالاً عقب حله ، وإذا لم يستعمل خلال ثلاثين دقيقة من حله فيجب أن يخرب. _________________________ فهرس مواضيع الدكتور عمر فوزي نجاري
الحقوق محفوظة طبيب الوب 2014 ©
http://tabib-web.eu - http://www.tabib-web.eu
