سنحاول بهذه الأسطر أن نركز على النواحي الكيميائية الدقيقة، لكي يتفهم الطبيب الباحث عن المعرفة و طالب الطب، آلية تأثير مخالف العلاجات المقترحة لمواجهة عسرة الانتصاب
يتطلب الانتصاب امتلاء الأجسام الكهفية بـ 100 إلى 150 سم3 من الدم. و يجب أن يتم الامتلاء:
= بسرعة.
= بشكل مؤقت
= بشكل منعكس
امتلاء الأجسام الكهفية ضروري لكي يسمح بإعطاء القضيب قساوته حتى تتم العلاقة الجنسية
تتشكل الأجسام المنتعظة من :
Tissus musculaire et النسيج العضلي
Tissus endothélial النسيج المبطن
Une membrane fibreuse , l’albuginée الصفاق
و تتوزع على المركبات الأساسية الثلاثة
muscle lisse عضلات ملساء
squelette conjonctif الهيكل الخلالي الضام
Aréoles vasculaires المساحات الوعائية
تتشكل الأجسام المنتعظة من:
corps spongieux الجسم الاسفنجي
و يتوضع برأس القضيب. و هو غني بالنهايات العصبية، كما يمتاز بأن صفاقة رقيق. و بالتالي فدوره بالانتصاب ضئيل، بالأساس هو مركز للأحاسيس.
corps caverneux, الأجسام الكهفية
تمتاز بامتلاكها لعضلات ملساء متطورة و لبناء هيكلي غني مما يسمح بإعطاء القضيب متانته.
شرحنا كيف أن الانتصاب هو بالواقع ارتخاء بالعضلات الملساء مما يسمح للأجسام الكهفية بالامتلاء بالدم. ارتفاع الضغط داخل هذه الأجسام يسبب انسداد الأوردة المفرغة مما يعطي للقضيب متانته و للانتصاب استمراره.
الجيوب و المساحات الوعائية المنتعظة الصغيرة، تلعب دور أساسي يعود لكونها تشكل خزان يمتلئ بالدم. و لها أيضا وظيفة مهمة جدا، فهي منظّمة للانتصاب.
تعمل وظيفة تنظيم الانتصاب بعدة آليات فيزولوجية
1 == ألية تعتمد بشكل مباشر على العضلات الملساء بالأجسام المنتعظة من خلال المفرزات التي تصدر من الخلايا المبطنة لجدارها و التي تفرز بشكل خاص:
ـ الاوكسيد النتريتي oxyde nitrique NO الذي يمتاز بكونه مرخي للعضلات
و تفرز كذلك الاندوتيلين المقلص للعضلات endothéline myocontractante
و الذي يلعب دورا بارتخاء القضيب
2 == بآلية غير مباشرة تعتمد على توعية الأنسجة و تغذيتها بالأوكسجين وبالتالي إنتاج الطاقة الخلوية الضرورية. و تقوم هذه الالية بحفظ التوازن ما بين الدم المتجمع بالأجسام الكهفية و الدم المغذي لها.
أي تبدل أو إتلاف بأحد هذه المركبات " صفاق، عضلات و اوعية"، أو بثلاثتها معا، سيسبب اختلال بوظيفة الانتصاب، كلما كانت الأذية اكبر، كلما كانت عسرة الانتصاب أصعب.
و هكذا نرى أن العناصر الممرضة قد تصيب أهداف عديدة مما يفسر تنوع أسباب عسرة الانتصاب من العمر الى الأمراض المزمنة مثل السكري أو الأمراض القلبية و الوعائية و الهرمونية، و يمكن للعديد من عناصر الخطورة الاخرى أن تؤثر على هذه الوظيفة مثل الإنسمامات أو الأدوية التي قد يكون لها اثر مباشر على الأجسام المنتعظة آو على الجهاز المنظم لهذه الوظيفة عصبيا أو وعائيا أو هرمونيا.
Le concept de l'éponge érectile active. مبدأ الاسفنجة المنتعظة الفعالة:
هذا التناقض بالوظيفة العضلية التي تلعب دورا أساسيا بوظيفة الانتصاب قد يبدو غريبا. فالأجسام المنتعظة هي عبارة عن اسفنجة عضلية ملساء، تتقلص العضلات الملساء بحالة ارتخاء القضيب، و ترتخي بحالة انتصابه.
و بشكل غريب مفارق الانتصاب هو حالة الراحة بعضلات الإسفنجة المنتعظة. بحين أن ارتخاء القضيب هو تقلص عضلات الاسفنجة نتيجة التثبيط المستمر و الشبه دائم و الفعّال 20 ساعة باليوم بالمراكز العصبية فوق الشوكية supra-spinale
يسيطر على وظيفة امتلاء و إفراغ الأجسام المنتعظة آليات عديدة موضعية بالأجسام الكهفية نفسها. محور عمل هذه الأليات المنظمة تقلص العضلات الملساء. la myocontractilité lisse
هذا الدور المحرك على العنصر العضلي يمكن أن يفسر لنا
1ـ أن هدف الأدوية المحركة للانتصاب هي الخلية العضلية الملساء.
2 ـ أن المقدرة التقلصية للأجسام الاسفنجة هي غير إرادية. أي أنها منعكس يسيطر عليه الجهاز النباتي الذاتي système neurovégétatif
خاصية التقلص العضلي بالأجسام الكهفية لا تفسر كل شيء. فالانتصاب يتطلب تداخل ميكانيكيات أخرى موضعية و متممة. من هذه الميكانيكيات:
ـ الميكانيكيات الوعائية
== فيحدث تبدل مفاجئ و طارئ بجريان الدم الشرياني الذي يملأ الأجسام المنتعظة "كهفية و اسفنجية"
== إقفال العود الوريدي، فقط بالأجسام الكهفية.
ميكانيكيات نسيجية:
== المقدرة النوعية للأجسام المنتعظة على أن تأخذ شكلا جديدا.
== تقلص العضلات المخططة الضروري لملئ الأجسام المنتعظة و لإعطائها قوامها و حجمها.
و يسيطر على كل هذا جهاز سيطرة مزدوج: عصبي نفساني، و هرموني.
Le cerveau دور الدماغ
الدماغ هو العضو الجنسي الأول و الأساسي للإنسان. و تتم السيطرة العصبية على الانتصاب بـ:
ـ الجهاز العصبي المركزي: الذي يبدأ منه شلال الآليات الفعالة. إما بفضل الخيال أو بفضل الحواس الخمسة، يقرر الدماغ ما إن كانت الإشارات التي يتلقاها ذات معنى جنسي أم لا.
يجري هذا بالنويات الجانب بطينية Noyaux para ventriculaires
أن كان لهذه الإشارات معنى جنسي = تتحرض المراكز نظيرة الودية المناصرة للانتصاب les centres proérectiles (parasympathique)
و إن لم يكن لها معنى جنسي = تتحرض المراكز المضادة للانتصاب les centres anti érectiles (orthosympathique).
ـ النخاع الشوكي: و هو المسئول عن إرخاء القضيب بفضل الإشارات العصبية التي تأتي عن طريق الجهاز العصبي الذاتي و بفضل تتقلص العضلات الملساء فيرتخي القضيب. راجع فقرة ارتخاء القضيب التي ستلي
ـ شبكة الأعصاب المحيطية. التي تنقل الإشارات العصبية إلى الأجسام المنتعظة. هنا يعمل مونوكسيد الازوت ذو الأصل العصبي NO d’origine neurogène المسئول عن إرخاء العضلات الملساء و إحداث الانتصاب.
وبهذا الشكل و حسب طبيعة المحرضات يمكن أن تمييز عدة أنواع من الانتصاب
a) supraspinale الانتصاب المنعكس فوق الشوكي
و يتطلب سلامة المراكز العصبية بالنخاع الشوكي الظهري و القطني هو يشمل
• psychique الانتصاب النفساني
كون الدماغ هو العضو الجنسي الأساسي، فهو يلعب دور غالب و مسيطر في إطلاق أو إيقاف الانتصاب. فهو يستقبل نبضات الرغبة، و يدخلها بتحليله للمحرضات الجنسية سواء أكانت خيالية ـ استيهام ـ أو أحساسية عن طريق النظر.
هذا الانتصاب قليل الصلابة وقد لا يدوم طويلا و لا يكفي لوحده من اجل القيام بعلاقة جنسية.
• nocturne المسائي
و هو يساعد بالمحافظة على وظيفة الانتصاب، لكونه عبارة عن وسيلة يرتاح بها الجهاز المنتعظ. " ارتخاء القضيب = تشنج العضلات المساء" و يسمح بتهوية الاسفنجة المنتصبة. و يغذي الأنسجة كونه يحافظ التوازن بين مختلف مكونات الأجسام المنتعظة "الهيكل الخلالي و العضلات الملساء".
يحدث هذا الانتصاب أثناء النوم someil paradoxal
و هو يحتاج لأن يدون جهاز الدوران بالقضيب سليم. و آليته الفيزيولوجية مجهولة، و لكن يعتقد انه يتطلب مستوى طبيعي من هرمون الاندروجين.
b) spinale الانتصاب الشوكي
و هو انتصاب فيزيائي، نتيجة تحريض المستقبلات الحسية برأس القضيب، أما بالملامسة أثناء الاستمناء أو أثناء الجماع. هذه المحرضات الموضعية تخلق منعكس يسبب الانتصاب، أو تحافظ على الانتصاب الذي حدث عفويا بفضل الإشارات الحسية المتكررة عند الجماع و الناتجة عن التحريض الموضعي لرأس القضيب و للعضلات المخططة التي تشارك على تقوية صلابة الانتصاب و المحافظة عليه.
هذا النوع من الانتصاب هو الشكل الغالب، و هو الذي يسبق القذف. و يتطلب سلامة المراكز العصبية بالنخاع الشوكي
c) mixte الانتصاب المختلط
و هو ما يحصل أثناء الجماع، و يتصف بأنه عبارة عن تآزر فيما بين الانتصاب النفساني و الفيزيائي. يشير هذا الأمر لأهمية التداخل الفيزيائي و النفساني بين الرجل و المرآة من اجل الحصول على علاقة جنسية هي عبارة عن توازن و تناغم بين الرغبة و المتعة يتبادلها الشريكان.
على الرغم من كون الانتصاب عبارة عن منعكس غير إرادي. إلا أنه يمكن الحصول عليه بشكل إرادي بفضل المحرضات المثيرة، سواء أكانت عاطفية نفسية، أو حسية. و لكن و بالمقابل، فان قدوم أي أفكار سلبية، كحالة شدة و ضغطـ، أو قلق الأداء، أو الخوف من الفشل يمكنا ان تحرض الجهاز الودي hypertonie orthosympathique و تثبط الانتصاب.
هذه الآلية الفيزيزولوجية المرضية شائعة جدا، و تقف خلف حلقة مفرغة يدخل بها المريض قد تقود به إلى اختلال بوظيفة الانتصاب.
التنظيم الكيميائي العصبي للانتصاب
رأينا أعلاه أن الدماغ يستقبل المحرضات الجنسية، سواءً بالخيال أو بالحواس. يرسلها عن طريق النخاع الشوكي و الأعصاب المحيطية. إلى الأجسام المنتعظة
رأينا أعلاه أن الانتصاب هو وظيفة وعائية عضلية مشتركة
تنظيم النبض العضلي بالأجسام المنتعظة يعتمد بشكل أساسي على الجهاز العصبي الذاتي "النباتي" بشقيه الودي و نظير الودي و على المفرزات التي تصدر عن البطانة الوعائية و تطلقها بالمكان .
هذه الاشارات تبع طريقين:
==> الطريق الذاتي، ودي و نظير ودي.
==> و لكن الطريق الأساسي هو الطريق الغير كولينيرجي و الغير ادرينيجي
Non cholinergique
Non adrenergique
الأستيل كولين منذ تجارب Eckhard عام 1863، تم التأكد بأن تحريض الأعصاب نظيرة الودية الكولينرجية عند الحيوانات تسبب الانتصاب.
و من المعروف عن الأسيتيل كولين بأنه ناقل عصبي يفرزه الجهاز نظير الودي و يسبب ارتخاء عضلي.
و لكن الاستيل كولين لوحده لا يمكنه أن يسبب الانتصاب، و ذلك لأن دوره بهذه الوظيفة هو دور غير مباشر اعقد من ذلك.
يعمل الاسيتيل كولين بآليتين.
ـ إنقاص التوتر العضلي الأدرينيرجي " الودي" فيرتخي الجهاز العضلي الأملس و يحصل الانتصاب
ـ يسهل عمل الناقلات العصبية الغير ادرينرجية و الغير كولينرجية. بفضل اطلاق العناصر الموسعة للأوعية.
من النواقل العصبية الغير ادرينرجية و الغير كولينرجية نذكر:
VIP : Vaso intestinal polypeptide
يعمل هذا الناقل العصبي كمسهل و كمطلق لعملية الانتصاب
Prostaglandines : PGE1
تسهل عملية الانتصاب بكونها تمتلك وظيفة مرخية للألياف العضلية الملساء، و يقال أن له دور مثبط لتحرير النورادرينالين من الأعصاب الادرينارجية.
مونوكسيد الأزوت :Monoxyde d’azote = Oxyde nitrique : NO
و هو الناقل الكيميائي الأساسي لوظيفة الانتصاب.
تظهر التجارب بأن تدمير البطانية الوعائية للشرايين المغذية للعضلات الملساء يعرضها لحالة تقلص مستمر نتيجة تأثير الأسيتيل كولين. يعود السبب الأساسي إلى مادة مرخية للعضلات الملساء يتم تصنيعها موضعيا بالبطانة الوعائية endothélium
تتحرر هذه المادة بفضل التحريض الكولينرجي، و لكنها مادة لا تعود لا إلى الجهاز الودي ـ الادرينردجي، و لا إلى الجهاز نظير الودي.
و عند التحريض الجنسي يتم إطلاق مونوكسيد الازوت من بطانة الشرايين التي تغذي
العضلات الملساء بالقضيب و من أعصاب الجسم الكهفي.
تعتبر هذه المادة أنها الناقل العصبي الأساسي المسئول عن وظيفة الانتصاب.
يسبب اطلاق الـ NO سلسلة من التفاعلات الكيميائية بشكل شلال.
و هو يقوم بتحويل الـ GTP الثلاثي الفوسفات إلى cGMT أحادي الفوسفات الحلقي. هذا الأخير يفتح الاقنية الكلسية بالخلية العضلية مما يسمح بالارتخاء العضلي.
المشكلة أن أحادي الفوسفات الحلقي ذو عمر قصير، و السبب انزيم الفوسفات دي استراز. PDE 5 = Phosphodiesterase يخربه بسرعة فينتهي الانتصاب.
مبدأ أهم المركبات الدوائية المساعدة على الانتصاب ـ فياغرا سيالس ليفيترا ـ تقوم على إيقاف عمل أنزيم الفوسفات دي استراز و لذا نسميها مثبطات بي دي أي 5 Les inhibiteurs de la PDE5 ( Phospho Diesterase 5) أي مثبطات الأنزيم الذي يخرب احادي الفوسفات الحلقي. و عندما يتوفر هذا الأخير بكمية كبيرة يساعد على المحافظة على الانتصاب.
نلاحظ من هنا بأن هذه الفئة من الأدوية لا تحدث الانتصاب، لأنها لا تفرز الـ NO و لكنها تمنع تخريب المادة المرخية للعضلات الملساء المسئولة بدورها عن الانتصاب.
رأينا إذا أعلاه الطريق الأساسي المحرض للـ NO أما الطريق الثانوي الذي تسلكة الإشارات العصبية فهو يتبع جهاز السيروتونين Système SEROTONINERGIQUE
و هو يتبع الطريق الاوكسيتوسنيك Voies Oxytocinergiques
بالنهاية يسبب تحرير الاسيتيل كولين .
أهمية هذا الطريق تكمن بمختلف الأدوية النفسانية التي تؤثر على جهاز السيروتونين و بالتالي على الانتصاب. و هذا ما سنراه فيما بعد.
ارتخاء القضيب
ذكرنا أعلاه أن ارتخاء القضيب سببه، و عكس ما قد نتوقع، هو تشنج العضلات الملساء مما يفرغ المساحات الوعائية بالقضيب.
تمكن الباحثين عن عزل المستقبلات الادرينيرجية بالقضيب، و بشكل ادق بالأجسام الكهفية. و هذه المستقبلات تخضع لتأثير
Tonus adrénergique alpha 1+ inhibition bêta
و تطلقها النبضات العصبية الودية، مما يسمح بتقلص العضلات الملساء و بالتالي بتضيق المساحات الوعائية و رخاوة القضيب.
رأينا أن التعصيب الودي يخرج من
الجذرو الأمامية الصدرية T11 T12 L1
للمزيد من الشرح راجع >> الفيزويولجيا العصبية للوظيفة الجنسية
يلعب النور أدرينالين دوراً أساسياً بارتخاء القضيب و يشاركه مواد أخرى:
نذكر منها:
ـ الأندوتيلين Endothéline
و هي مادية بيبتيدية عصبية تفرزها أيضا البشرة المبطنة للأوعية بالجسم الكهفي و تلعب دورا اطول من الادرينالين بالمحافظة على ارتخاء القضيب.
ـ السيروتونين
ـ الهيستامين
ـ الترموبوكسان
ـ بعض البروستاغلاندين PGF1 PGF2
و لهذا فأن انتصاب القضيب يحتاج لأن يتثبط الأثر الادرينيرجي الودي.
ما يحدث بحالة الشدة و قلق الأداء، أنها تترافق مع تزايد بكمية الأدرينالين. و هذا ما يسبب الدور السلبي التي تلعبه العناصر النفسية المسببة للشدة و للقلق على وظيفة الانتصاب.
و تفسر أيضا سبب فشل العلاجات الداعمة للانتصاب سواء أكانت مثبطات بي دي أي 5 أو البروستاغلاندين المحقون موضعيا.
الخلايا التي تشكل البشرة المبطنة لأوعية الجسم الكهفي إذا لها أهمية كبيرة بانتصاب القضيب. هذه الخلايا تتخرب عند الإصابة بفرط التوتر الشرياني أو عند زيادة معدل الكولسترول بالدم، و كذلك عند المدخنين و تلعب بذلك دورا بمشاكل عسرة الانتصاب.
النواقل العصبية المركزية ووظيفة الانتصاب
تتدخل العديد من النواقل العصبية للجهاز العصبي المركزي على وظيفة الانتصاب و القذف
رأينا دور السيروتونين و الذي يتمتع بدور مثبط للانتصاب.
كما تعرف الآثار الضارة على القذف و الناتجة عن الأدوية المثبطة للسيروتونين sérotonine
يمتلك الدوبامين و الأدوية المؤازرة له أثر على تحريض الانتصاب، و يبقى هذا الأثر مركزي
شرحنا أعلاه أثر النورادرينالين على ارتخاء القضيب. هذه المادة لها أيضا اثر مركزي بفضل مستقبلات Alpha 2 adrénergique و التي بتحريضها يتثبط الانتصاب.
العناصر الهرمونية و الانتصاب
الدور الذي تلعبه الهرمونات على وظيفة الانتصاب بشكل عام هو أمر معروف منذ أمد بعيد.
و لكن الدور الخاص للاندروجين ـ الهرمون المذكر الأساسي ـ يبقى موضع التسائل.
يبدوا أن الاندروجين يتدخل بشكل مباشر على الجهاز الدماغي الذي يأمر وظيفة الانتصاب. و له أهمية خاصة بالانتصاب العفوي كما يلعب دور غير مباشر بتحسن تغذية و توعية جهاز الانتصاب.
و يبدوا أن أثر الاندروجين يتبدل خلال مراحل الحياة المختلفة:
بعد الولادة: يعتقد أن هذا الهرمون يلعب دورا ببرمجة السلوك الجنسي المذكر عند الصبيان. مع دور بحصول الانتصاب الذي يلاحظ باكرا، و حتى قبل الولادة عند الجنين ببطن أمه.
بفترة البلوغ، له دور بإبداء المظهر المذكر و بالسلوك النفسي و الجنسي المذكر و الذي سبق تحضيره خلال مراحل النمو الجنسي. و بفضله يتزايد عدد مرات انتصاب القضيب و القذف.
بعد البلوغ ينظم الاندروجين الانتصاب المسائي ـ أثناء النوم. و يسهل من الانتصاب النفساني.
التقدم الذي حصل بمجالات الانتصاب، سمح بتفهم حقائق عديدة:
++ و جود عدد كبير من المواضع التشريحية و الفيزيولوجية يمكن أن تصيبها العناصر الممرضة فتضعف من وظيفة الانتصاب. هذه المواضع قد تكون مركزية و قد تكون محيطية. و هذا يفسر دور العمر و مختلف الأمراض المزمنة التي تتشارك مع عسرة الانتصاب. و تفسر خاصية الأسباب العديدة multifactorialité étiologique التي تكمن خلف هذه المشكلة، و هذا يشير إلى قيمة النقاط التالية:
ـ الحالة الصحية بشكل عام تشمل ثلاثة عناصر أساسية: الصحة الفيزيائية و النفسية و الجنسية... حسب تعريف منظمة الصحة العالمية المنشورة عام 1974.
ـ العناية ب عسرة الانتصاب يجب تكون متكاملة. فهي تضعنا أمام شخص هش. مع عوامل خطورة متعددة. و من غير المعقول أن تتركز الجهود على القضيب.
++ نظرا للمنشأ الجنيني المشترك بين الجهاز الوعائي و الجهاز الإنتعاظي، فيمكن ان نشبه الأجسام المنتعظة إلى أوعية دموية اختصاصية. تجمع بين هذه الأجسام و بين باقي الأوعية الدموية عناصر مشاركة، و تؤثر عليهما آليات فيزيولوجية مرضية مشتركة و أهمها:
l’athérosclérose تصلب الشريايين
une dysfonction endothéliale عسرة وظيفة بطانة الشرايين
ischémie chronique نقض التروية المزمن
جميع هذه الحالات مسئولة عن انخفاض بمعدل الـ NO الوعائي. يفسر هذا الرابط، التوافق و التزامن الفيزيولوجي و المرضي ما بين الأمراض القلبية و عسرة الانتصاب
++ اكتشاف العديد من الأهداف الدوائية الممكنة، المحيطي منها و المركزي، لعلاج عسرة الانتصاب. فتح الطريق لاكتشاف المركبات الدوائية التي تتداخل مع أو تساعد على إطلاق الارتخاء العضلي أو المركبات التي تعمل على إيقاف التقلص العضلي la myorelaxation et / ou l’arrêt de la myocontraction de l’éponge érectile.
++ الدماغ ، و لكونه أول الأعضاء الجنسية للإنسان يمتلك دور أساسي كموالي أو معاكس للانتصاب. و منها تأتي أهمية معالجة المريض بوسطه و بيئته و بشكل إجمالي، يجب أن نعرف مضمون المشكلة الجنسية، ماذا ينتظر المريض كحلول، ما هي رغباته و الدوافع الجنسية التي تحركه. يجب أن نفهم مضمونه العاطفي. سوابقه الجنسية، و قصته الزوجية.
التنوع الكمي و النوعي للانتصاب تعكس تنوع و شدة المحرض الجنسي بقدر ما تعكس سلامة البناء التشريحي و الفيزيولوجي المركزي و المحيطي.
نخلص للقول بأن المساعدة الطبية للانتصاب، و للجنسانية بشكل عام، تتطلب الاعتماد على الآثار المنبهة الموالية للانتصاب. و بالابتعاد عن المحرضات التي تنتبه الجهاز الودي سواء أكانت شخصية أو بيئية. و نشرك معها العلاجات الدوائية المساعدة على الانتصاب، مع تصليح المسببات المرضية العضوية و النفسانية بقدر الأمكان.
