وبائيات عسرة الانتصاب
(Seidman et al. 2001) (Strand et al. 2002) (Shabsigh et al. 1998) (Shabsigh et al. 2001) (Nurnberg et al. 2003).
كما أن خطر حدوث عسرة الانتصاب يتضاعف مع قدم حالة الإحباط و مع تكرار نوباتها.
العلاجات التي قد يتناولها المريض لمعالجة حالة الإحباط، قد تسبب بحد ذاتها حالة من عسرة الانتصاب. أو قد تؤدي إلى سوء حالة عسرة الانتصاب الموجودة قبل بدا العلاج.
يحث هذا الأمر المريض إلى إيقاف العلاج بشكل متكرر
(Nurnberg et al. 2003)
و لهذا السبب ينصح بمشاركة أدوية عسرة الانتصاب النوعية مثل L’inhibiteur de la PDE5 مع مضادات الإحباط anti-dépresseurs حتى لا تدفع المشكلة الجنسية بالمريض لإيقاف العلاج
(Seidman et al. 2001) (Nurnberg et al. 2003)
أو يمكن اختيار مضاد إحباط ذو اثر قليل على الانتصاب و الجنسانية بشكل عام
(Perelman 2001), (Nurnberg et al. 2003).
نصائح
ان كانت حالة الإحباط معروفة من قبل، و المريض تحت العلاج. يجب أن نميز بين عدة حالات:
== عسرة الانتصاب هي عرض من أعراض الحالة النفسية
== عسرة الانتصاب هي سبب لحالة الإحباط
== عسرة الانتصاب ناجمة عن العلاج
لهذا الأمر يجب أن نعتمد على التاريخ الزمني لتسلسل الأحداث.
بالحالة الأولى: عسرة الانتصاب هي الأسبق، و سببها الإحباط قبل أن يكون العلاج.
يجب بهذه الحالة إعادة تقييم المريض كما ينصح باللجوء إلى الطبيب النفساني من اجل تقوية العلاج الدوائي و أقلمته أو إدخال العلاج النفساني، و ننتظر ثبات الحالة النفسية قبل ان ننصح بالعلاجات النوعية لـ عسرة الانتصاب (inhibiteurs de la PDE5 …),
(Seidman et al. 2001), (Nurnberg et al. 2003), (APA 2000).
بالحالة الثانية عندما تتلو عسرة الانتصاب تاريخ بدأ العلاج بمضادات الإحباط Traitement anti-dépresseur فيبدو أن هذا الأخير هو السبب.
نصائح
o أن كان المريض خاضع لمتابعة طبيب نفساني، يفضل أن نأخذ رأيه
(Jardin et al. 1999).
O بالعكس، أن لم يكن المريض قيد المتابعة من طبيب نفساني ينصح المريض
= باستعمال اقل جرعة ممكن من مضاد الإحباط
= بمشاركة دواء نوعي لـ عسرة الانتصاب مثل iPDE5,
= أو بتبديل العلاج نحو مركب اقل أثرا على الانتصاب و الجنسانية.
يمكن اللجوء إلى المركبات التالية
le moclobémide,
le milnacipran,
la mirtazapine,
l’amineptine
la tianeptine,
شرط احترام القواعد العلاجية
أن ثبت حالة الإحباط ولم تتحسن حالة عسرة الانتصاب رغم هذا التبديل، يمكن مشاركة الأدوية النوعية iPDE5
(Jardin et al. 1999).
لا يجوز التردد باستشارة الطبيب النفساني عند أدنى شك.
أن لم تكن حالة الإحباط معروفة من قبل، ينصح بما يلي:
= البحث عن العناصر التي تشير إليها و محاولة معرفة موضع حدوثها الزمني بالمقارنة مع ظهور حالة عسرة الانتصاب.
= البحث عن اضطرابات المزاج Les troubles de l’humeur و ما أن كانت قد ظهرت قبل أو بعد عسرة الانتصاب.
= البحث عن العناصر التي تشير إلى حالة الشدة des facteurs de stress خلال الأشهر الثلاث التي سبقت ظهور عسرة الانتصاب.
= تقييم شدة حالة اضطرابات المزاج: خفيفة، متوسطة أو شديدة.
(Nurnberg et al. 2003).
ينصح الطبيب الذي شخّص حالة الإحباط بما يلي:
== تقييم تاريخ ظهور الأعراض بالمقارنة مع عسرة الانتصاب.
== تقييم شدة حالة الإحباط: خفيفة، متوسطة أو شديدة.
++ أن كانت حالة الإحباط سابقة لحالة عسرة الانتصاب، أو أن كانت شديدة أو متوسطة الشدة: يجب علاجها و إعطائها الأولوية، نقتصر على الأدوية المضادة للإحباط.
++ أن كانت حالة الإحباط هي السابقة، و لكنها قليلة الشدة،
يمكن أن نعالج هذه الحالة، و أن أراد المريض، نعطيه الأدوية النوعية لعسرة الانتصاب.
(Nurnberg et al. 2003)
بحالة التعرف على أحداث مقلقة ضاغطة d’évènements stressants خلال الأشهر الثلاثة المنصرمة:
يفضل أن نساعد المريض على حلها قبل أن تتأزم الحالة و تنعكس بشكل تتفاقم معه حالة عسرة الانتصاب.
إن كانت مشاكل الانتصاب هي السابقة، يمكن أن نشك بكون فقدان المقدرة على الانتصاب هو السبب بإطلاق حالة الإحباط عند شخص يتصف بأنه ذو شخصية هشة.
ينصح بهذه الحالة بالتأكيد على علاج عسرة الانتصاب ووضع المريض ببرنامج علاج جنسي نفساني. psycho-sexologique.
(Jardin et al. 1999)(accord professionnel).
ينصح بإضافة علاج ضد الإحباط traitement anti-dépresseur, قليل الضرر على الوظيفة الجنسية، عندما يعاني المريض من حالة عسرة الانفعال المزمنة dysthymie chronique (état dépressif chronique), و هي حالة إحباط مزمنة لا يرتكس بها المريض، يشير إليها قدم الأعراض. و ترافقها مع شكوى من اضطرابات جسمية troubles somatoformes هذا الشكوى الجسمية ـ بأجزاء ملموسة من الجسم ـ قد تكون قديمة و ربما كانت وراء العديد من الاستشارات و طلب لعلاجات مختلفة مثل الآلام المبهمة و المتعددة. و التي تترافق بشكل شائع مع المشاكل الجنسية، أو الأفكار السلبية
علاج مشكلة عسرة الانتصاب لوحده لا يفيد بهذه الحالة bénéfice aléatoire.
يتطلب الأمر علاج نفساني مرافق Une thérapie psychologique d’accompagnement
(accord professionnel).
DE et paraphilies عسرة الانتصاب و الشذوذ الجنسي المنحرف
كانت تدعى بالسابق troubles « pervers » أن شك بها الطبيب، عليه أن يحث مريضه لاستشارة طبية نفسانية و محاولة مناقشة الأمر معه.
(Leiblum 2002).
على الطبيب الحذر من الوقوع ببراثن شخص مريض لكي يساعده على الحصول على انتصاب و جنسانية، أن كان يقصد من هذا أذية الغير.
Dysfonction érectile et troubles de la personnalité عسرة الانتصاب و اضطرابات الشخصية
يبقى من الصعب تشخيص حالة اضطراب الشخصية. يلعب بالأمر عدة عناصر
= الاستدامة الزمنية لهذه الخصائص La durabilité de ces « traits » (ou caractéristiques)
= Différences interculturelles, الفروقات الثقافية
= Réponses spécifiques à des stress, الأجوبة النوعية لحالة الشدة
= Liens avec d'autres troubles mentaux, الارتباط مع مشاكل الاختلال العقلي
= Consommation de substances, استهلاك الأدوية و المخدرات
غالبا ما يرفض المريض أن يعطي لهذه الخصائص اهتمامه. بل انه لا يعتبرها كمشكلة. و يهمل أن يشير إليها.
ارتباط مشاكل الشخصية هذه مع عسرة الانتصاب هو مزدوج.
+++على الطبيب أن يتعرف على حالة عسرة الانتصاب، و التي قد لا تكون أكثر من ترجمة خاصة لـ :
== وضعية جنسية
== طريقة تصرف مضطربة للشخصية التي تتصف بأنها متجنبة أو قلقة.
évitante, anxieuse…),
على الطبيب أن يدخل بعلاجه الطريقة التي يتصرف بها مريض يعاني بنفس الوقت من مشكلة عسرة الانتصاب و اضطراب بالشخصية. الطريقة الخاصة هذه يدخلها المريض بطلبه أن يستعيد وظيفة الانتصاب مهما كان سببه، و حتى لو كان ناجم عن سبب عضوي. على الطبيب أن يتعرف على رغبة المريض لكي يوفق بمهمته.
على الطبيب ان يبحث على المشعرات العديدة
- Les antécédents de timidité, سوابق الخجل
- de peur des femmes, الخوف من النساء
- de peur de la relation en général, الخوف من العلاقة بشكل عام
- ou de peurs plus diffuses, الخوف المنتشر
- avec réaction de fuite ارتكاس الهروب
هذه العناصر يجب أن تدفع الطبيب للاشتباه و للبحث عن الشخصية المتهربة Une personnalité évitante هذه الحالة تتطلب علاج نفساني يهدف إلى التأكيد على الثقة بالنفس thérapie d’affirmation de soi نساعده على العمل لتحسن العلاقة الزوجية travail sur la relation du couple, و على خجله و خوفه من الاقتراب من النساء.
إن لم نستطع العناية بمشكلة الشخصية الهشة فإن اضطرابات الانتصاب ستتكرر بكل الحالات التي تعيد إحياء هذا بناء هذه الشخصية مثل لقاء جديد، خلاف... و غيره. يصبح المريض بهذه الحالة أسيرا لدواء فعال جنسيا، يتناوله لأنه يصبح متولّه به Fétiche لمواجهة خوفه.
عندما تواجهنا مشكلة عسرة الانتصاب، تتمركز صعوبة التشخيص بأن نعرف التمييز بين:
= اضطراب الشخصية المتهربة Trouble de la personnalité « évitante »
و نفرقه عن:
= مجرد ارتكاس كجواب على حالة شدة خلقتها حالة عدم المقدرة على الانتصاب une « simple »réaction en réponse à un stress créé par l’incapacité érectile.
غالبا ما نلاحظ حالات عسرة الانتصاب باضطرابات الشخصية القلقة les troubles de la personnalité de type anxieux و يجب أن نميز هذا الاضطراب و نفرقه عن حالة قلق الأداء l’anxiété de performance.
توجد أصناف أخرى من اضطرابات الشخصية يجب أن تولى عناية خاصة، من ينتمي إليها قد يصاب بعسرة الانتصاب. و هذا الأمر سيجعل منه متشدد و غير راضي عن أي محاولة لاستعادة وظيفة الانتصاب.
Exigeant et rarement satisfait de toute restauration érectile
المثل على هذا اضطراب الشخصية النرجسية "عشق الذات" un trouble de la personnalité narcissique.
و توجد أمثلة أخرى
بشكل عام، أن طلب استعادة وظيفة الانتصاب بحال وجود مشاكل و اضطراب بالشخصية، يجب أن يقيّم و يفسر على حقيقته. فالدواء ذو الأثر الجنسي، لا يستطيع لوحده أن يحل المشكلة. لهذا ينصح كل طبيب يشك بأن مريضه يعاني من مشاكل اضطراب بالشخصية، أن يطلب استشارة الطبيب النفساني.
Dysfonction érectile et troubles psychotiques عسرة الانتصاب و الاضطرابات الذهنية
غالبا ما يكون الأمر عبارة عن ذهان مزمن ثابت psychose chronique stabilisée . أي عبارة عن اختلال بالوظائف العقلية ينتج عنه اضطراب شامل في الشخصية فيصبح المرء عاجزا عن التكيف المجتمعي "تعريف المنهل"
من الأمثلة على ذلك: انفصام الشخصية schizophrénie
يمكن بهذه الحالة أن ننصح المريض بعلاج عسرة الانتصاب و استعمال مثبطات بي دي أي 5 inhibiteur de la PDE5
(accord professionnel)
و لكن بعد اخذ رأيي الشريكة بعين الاعتبار. كما لا يجوز ان نتردد بأخذ رأي الطبيب النفساني بحال عدم مقدرة الطبيب المعالج السيطرة على الحالة. يمكن لهذا الاخير ان يبدل من العلاج النفساني traitement antipsychotique و أن ينصح بمركب آخر اقل ضررا على الوظيفة الجنسية.
Dysfonction érectile et problèmes relationnels de couple
عسرة الانتصاب و المشاكل الزوجية
خارج نطاق الحالات المذكورة أعلاه من مشاكل الشخصية، و القلق، و الإحباط. قد تترجم عسرة الانتصاب مشكلة بالعلاقة الزوجية. سببها قد يكمن بعدم إمكانية التواصل بين الزوجين défaut de communication و بالعكس، قد تكون عسرة الانتصاب هي المسبب للمشاكل الزوجية.
أظهرت الدراسات، بأن معالجة عسرة الانتصاب دون اخذ هذه الناحية بعين الاعتبار، ستكون النتيجة فشل العلاج الدوائي.
(Althof 2002), (Besharat 2001),
(Stravynski et al. 1997).
على الطبيب إذا أن يستجوب مريضه بشكل كامل و مفصل و يقيمه على هذا الأساس. كما يقيم نوعية العلاقة التي تربطه بشريكته. يمكن أن نقترح بعض الأسئلة التي تساعد هذا التقييم
(accord professionnel) :
• هل زوجتك على علم بطلبك للعلاج؟
كيف ترى زوجتك المشكلة، هل تتزمر منها؟
هل تساعدك لمواجهة المشكلة؟
• هل تحافظون على المداعبات رغم مشكلة الانتصاب
gestes de tendresse ?
• كم مرة تحاولون ممارسة الجنس أو مجرد المداعبة بالأسبوع؟
الأجوبة الإيجابية هي دليل على العلاقة الجيدة بين الزوجين. بحين أن الأجوبة السلبية تشير إلى مشكلة تواصل بينهما. problème de communication dans le couple.
(PAIRS) (Swindle et al. 2004)
كما ينصح الطبيب بأن يعاود لقائه مع الزوجين لتقييم العلاقة الزوجية و لتحدد إمكانية متابعة العلاج.
بحال الضرورة يمكن أن نقترح العلاج الجنسي Une sexotherapie associée
(Hirst and Watson 1997)
إن تولت العلاقة الزوجية الصدارة بالمشكلة الجنسية. فإن دور المرآة يأخذ الحيز الرئيسي بالعلاج
(Leiblum 2002),(Althof 2002),(Jardin et al. 1999) (Besharat 2001) (Reynolds 1991)
ومن هنا نتفهم الصعوبات التي يحيط بمشروع علاجي لرجل ليس له شريكة
(Wylie 1997)
من أهم أسباب فشل العلاج الدوائي لـ عسرة الانتصاب، هوعدم إيلاء الاهتمام للعناصر المسببة أو التي أطلقته و تفاقمت معها حدة المشكلة.
(Segraves 1998), (Crowe et al. 1981).
أن توفر بالمنطقة معالج زوجي، أو معالج جنسي un thérapeute de couple ou d’un sexothérapeute يمكن أن نطلب من المريض أن يستشيره. و لا يهم إن كان هذا المعالج ذكراً أو أنثى.
حسب دراسة Mohr يبدو ان حالة ثلثي المرضى تتحسن مابين 6 اشهر إلى 6 سنوات؟؟
(Mohr and bentler 1990)
بشكل عام، بحال وجود مشاكل نفسية مثل
= trouble de l’humeurاضطرابات المزاج
= anxiété de performance قلق الأداء
= problème relationnel dans le couple مشالك بالعلاقة الزوجية
فان العلاج الدوائي لعسرة الانتصاب بواسطة مثبطات بي دي أي 5 inhibiteur de la PDE5 سيكون مصيرها الفشل، أن لم نأخذ بعين الاعتبار هذه المشاكل النفسية. و سيتوقف المريض عن تناولها.
(Nurnberg et al. 2003), (McCarthy 1998) (Lee et al. 2000).
•أهمية العناصر النفسية
مهما كانت الأسباب العضوية التي سببت عسرة الانتصاب. فإن العديد من الدراسات تنصح بمشاركة العلاجات الدوائية مع العلاج النفسي الجنسي. psycho-sexologie
(Hawton 1998) (McCarthy 1998; Perelman 2001)
و هذا الأمر يخص العلاجات الدوائية
(Wylie 1997) (Hartmann and Langer 1993)
و يخص العلاجات الموضعية بالحقن داخل الأجسام الكهفية les injections intra-caverneuses
(Wylie et al. 2003)
أو المحجم
(Althof 2003).
• عند زوجين ايجابيين، دون مشاكل بالعلاقة الزوجية، و بدون حواجز تذكر أمام العلاج، و مع مطالب جنسية متوازنة بين الزوجين، و ماضي مقبول و مُرضي للحياة الجنسية السابقة. فلا يتطلب الأمر علاجات نفسية إضافية.
(Jardin et al. 1999; Lue et al. 2004).
