المقدمة
مستجدات طبية
الحمل و مشاكل الولادة
صحة عامة
الأمراض النسائية
أمراض الأطفال
ألية الوظيفة الجنسية و تطورها
مشاكل جنسية ـ رجال
مشاكل جنسية ـ نساء
مواضيع للأطباء و طلاب الطب
مشاكل نفسية جنسية
أقلام حرة
الولادة
موانع الحمل
في رثاء الراحلين
مخطط الموقع
باب أمراض الأطفال - الصفحة (2) - للأطباء و طلاب الطب - صفحة أختصاصية
تدبير فرط البيليروبين عند المواليد الأصحاء بتمام الحمل
الدكتور عمر فوزي نجاري
تدبير فرط البيليروبين عند المواليد الأصحاء بتمام الحمل يشاهد اليرقان عند 60% من المواليد بتمام الحمل خلال الأسبوع الأول من الحياة وعند 80% من الخدج, حيث يحدث تراكم للبيلروبين غير المقترن الذي يمتاز بتأثيره السمي العصبي على الأطفال , اثناء الحياة الجنينية يتم التخلص من البيليروبين غير المقترن عن طريق المشيمة أما عند حديثي الولادة فتقوم الخلايا الكبدية بطرح البيليروبين المقترن الذواب في الماء عبر الجهاز الصفراوي ومنه إلى القناة الهضمية. أسباب فرط البيليروبين غير المقترن: 1- فرط إنتاج البيليروبين: فاقة دم انحلالية, قصر عمر الكريات الحمر( بسبب عدم النضج, زيادة الدوران المعوي الكبدي , الإنتانات ). 2- نقص نشاط خميرة Transferase ( نقص أكسجة , الإنتانات , انخفاض درجة الحرارة , عوز هرمون الدرق ). 3- إعاقة عمل خميرة Transferase ( أدوية , مواد تحتاج لحمض الغلوكورونيك كي يتم اقترانها أو طرحها). 4- نقص أو غياب خميرة Transferase ( خلل وراثي , الخداج ). 5- نقص قنص البيليروبين من الخلايا الكبدية . العوامل التي تزيد من التأثير السام للبيليروبين غير المقترن : 1- هبوط الحرارة. 2- الأدوية . 3- الحماض . 4- نقص سكر الدم. 5- المخمصة Starvation. 6- نقص بروتينات الدم . كما تزداد السمية بوجود عوامل تزيد من نفوذية الحاجز الدموي الدماغي وأغشية الخلايا العصبية كالاختناق وفرط الإسمولية Hyperosmolality. والخمج . عوامل أخرى تزيد من مستوى البليروبين غير المقترن الذواب في الدسم: الإرضاع الوالدي الجفاف ونقص الوزن سدادة العقي وتأخر التبرز التحريض بالأوكسي توسين Phenolic detergents. السكري الوالدي العرق (الصينيون , اليابانيون , الشعوب الأمريكية) الخداج الأدوية ( فيتامين k ، نوفو بيمسين ) الذكور تثلث الصبغي 21 الورم الدموي الرأسي قصور الدرق . يبدأ اليرقان في الوجه ( بيلروبين المصل 5مع/دل) ثم يمتد إلى منتصف البطن (15مع/دل) ثم الأقدام (20مع/دل). ويكون اللون اليرقاني للبيليروبين غير المقترن اصفر براق أو برتقالي . بينما يكون يرقان البليروبين المباشر ميال للخضرة أو Muddy yellow . اليرقان الفيزيولوجي : عند الخدج ترتفع مستويات البيليروبين بشكل ابطأ وتستمر لفترة أطول. يتراجع رقم البيليروبين إلى ماهو عليه عند البالغين بعمر 10-14 يوماً. الحالات التي يستقصى بها فرط البيليروبين: 1- إذا ظهر خلال الـ24ساعة الأولى من الحياة. 2- إذا كانت سرعة زيادته تتجاوز 5مع/دل/24ساعة. 3- إذا كان مستوى البيليروبين أكثر من 12مع/دل عند طفل بتمام الحمل أو أكثر من 10-14مع/دل/24ساعة عند الخدج. 4- إذا استمر اليرقان لما بعد الأسبوع الثاني من العمر . 5- إذا تجاوز البيليروبين المقترن 1مع/دل. كما يؤخذ بالحسبان الأمور التالية : * عوامل تفترض وجود مرض انحلالي: - قصة عائلية لفاقة دم انحلالية. - شحوب , ضخامة كبدية , ضخامة طحالية . - فشل المعالجة الضوئية. * علامات تفترض إمكانبة أمراض أخرى كالانتان: - إقياءات , ميل للنوم , ضعف رضاعة , تناقص وزن شديد . - توقف تنفس , بطء قلب . - شذوذ في العلامات الحيوية ( برودة ). - علامات يرقان نووي . • علامات اليرقان الركودي: البول الغامق أو إيجابية البيليروبين في البول , براز ذو لون فاتح , استمرار اليرقان لأكثر من 3أسابيع. *التشخيص التفريقي: اليرقان الذي يحدث عند الولادة أو خلال الـ 24 ساعة الأولى من الحياة : خمج , Erythroblastosis fetalis , Cocealed hemorrhage, Cytomegalic inclusion disease, التوكسوبلاسموز الخلقي , الحصبة الالمانية . اليرقان الذي يحدث خلال اليومين 2و3: فيزيولوجي , فرط بيليروبين , متلازمة كريغلر نجار: يرقان عائلي غير انحلالي. • اليرقان الحاصل بعد اليوم الثالث وخلال الأسبوع الأول: انتان الدم , سفلس , توكسوبلاسموز , مرض الإندخال الخلوي العرطل . وهنالك اسباب أخرى لليرقان : نقل الدم داخل الحياة الرحمية , كدمات شديدة , أورام دموية كبيرة , Polycythemia . • اليرقان بعد الأسبوع الأول من العمر : الإرضاع الوالدي , انتان الدم , انسداد القناة الصفراوية الخلقي , التهاب الكبد , الحصبة الألمانية , التهاب الكبد الحلأي , Galactosemia , قصور الدرق , Spherocytosis , فاقات الدم الانحلالية الأخرى , عوز خميرة G6Pd, وأعواز glutathione synthetase, reductase, peroxidase, pyruvate kinase. اليرقان الذي يستمر حتى الشهر الأول : 1- Inspissated bile syndrome. 2- Hyperalimentation المترافق مع cholestasis. 3- التهاب الكبد hepatitis. 4- Cytomegalic inclusion disease. 5- السفلس . 6- التوكسوبلاسموز. 7- اليرقان العائلي غير الانحلالي . 8- انسداد القناة الصفراوية الخلقي . 9- Galactosemia . 10- ونادرا اليرقان الفيزيولوجي , تضيق البواب وقصور الدرق . *إنّ التداخلات العلاجية لفرط بيليروبين الدم عند الأطفال الأصحاء بتمام الحمل قد تسبب مخاطر نسبية هامة مقارنة مع المخاطر غير المؤكدة للمصابين بفرط بيليروبين الدم . • يتضمن التقييم التشخيصي مايلي: 2- معرفة الزمرة الدموية الوالدية الـ ABO , , والـ Rh(D) , والـ Isoimmune antibodies. 2-اختبار كومبس المباشر, زمرة الدم وRh الطفل من الحبل السري عند الأمهات سلبيات الRh. 3- عند الاشتباه بآفات الدم الانحلالية أو إمكانية الإصابة بعوز خميرة G6PD يجب تقييم الطفل مخبريا. 4- عندما يبدأ اليرقان بالظهور خلال الـ 24ساعة الأولى يجب إجراء معايرة البيليروبين . 5- يمكن تحري البيليروبين بضغط الجلد بالإصبع وفي غرفة ذات إنارة جيدة . 6- يجب تقييم حالة كل طفل يعاني من : صعوبة إرضاع , تبدل في السلوك , توقف تنفس , عدم ثبات الحرارة , وذلك بغض النظر عن وجود يرقان أم لا. 7- تجب متابعة كل الولدان لمدة لاتقل عن 48ساعة الأولى بعد الولادة . 8- يقدر بأن حوالي ثلث الولدان الأصحاء المعتمدين على الإرضاع الوالدي يستمر لديهم اليرقان إلى ما بعد الأسبوعين من العمر , وإذا ما اصبح لون البول غامقا أو لون البراز فاتحا عندها يجب إجراء البيليروبين المقترن. إذا استمر اليرقان لما بعد الأسبوع الثالث يجب تحري البيلروبين في البول والدم . • فرط البيليروبين غير المباشر مع ازدياد الشبكيات مع كريات حمراء محطمة تشير للإنحلال. • فرط البيليربين المباشر يفترض التهابات الكبد وال Cholestasis والاضطرابات الاستقلابية , التليف الكيسي Cystic fibrosis . الخمج . المعـــالجــــــة: تعتمد على حكمة الطبيب والموجودات والتشاور مع الأهل والآخرين. الجدول التالي موصى به للأطفال المشاهدين مبدأياً مع مستويات بيليروبين مرتفعة وللأطفال المتابعين لأجل اليرقان : *تدبير فرط بيليروبين الدم عند المواليد بتمام الحمل الأصحاء:مستوى بيليروبين مغ/دل تبدل دم مع معالجة ضوئية مكثفة تبدل دم إذا فشلت المعالجة الضوئية معالجة ضوئية فكر بالمعالجة الضوئية العمر بالساعات 25> 20> 15> 12> 25-48 30> 25> 18> 15> 49-72 30> 25> 20> 17> 72> *المعالجة الضوئية المكثفة: هي التي تؤدي إلى خفض البيليروبين الإجمالي بمقدار 1-2مغ/دل خلال 4-6ساعات ويجب أن يستمر مستوى البيليروبين بالانخفاض إلى ما دون مستوى العتبة التي تتطلب تبديل الدم فإذا لم يتحقق ذلك فهذا معناه فشل المعالجة الضوئية . • الأطفال الذين يصابون باليرقان دون عمر الـ 24 ساعة لايعتبرون أصحاء ويحتاجون لإستقصاءات إضافية . تدبير فرط بيلروبين الدم عند الولدان الأصحاء Healthy term newborn بعمر ساعات: 1- تم استبعاد الأطفال دون الأربع والعشرين ساعة من العمر من الجدول السابق لأنّ اليرقان الذي يحدث قبل عمر 24ساعة يعتبر عادة مرضياً ( Pathologic ) ويتطلب تقييماً لاحقاً . إذ على الرغم من أنّ بعض الأطفال الأصحاء يتظاهرون بيرقان خفيف دون عمر 24 ساعة إلاّ أن ظهور اليرقان قبل عمر 24ساعة يتطلب على الأقل إجراء بيلروبين المصل وإذا اقتضت الضرورة تقييم لاحق لاحتمال وجود مرض انحلالي أو تشاخيص أخرى , تستطب المعالجة الضوئية , و/أو تبديل الدم فيما إذا حدث ارتفاع سريع في مستويات البيلروبين خلال الساعات الأربع والعشرين الأولى من الحياة . 2- بالنسبة للأطفال بعمر(25-48) ساعة يجب التفكير بالمعالجة الضوئية عندما يرتفع مستوى البيليروبين لـ أو أكثر من12 مغ/دل (170مكرومول/ل) وتصبح المعالجة الضوئية وسيلة عندما يصبح مستوى البيلروبين مساوي أو أكثر من 15مغ/دل ( 260 كرو مول/ل) . وفي حال فشل المعالجة الضوئية المركزة في خفض مستوى البيليروبين عن أكثر أو يساوي 20مغ/دل (340مكرومول/ل) يستطب إجراء تبديل الدم . إذا كان مستوى البيليروبين أكثر أو يساوي 20مغ/دل ( 340مكرو مول/ل) عند مشاهدة الطفل لأول مرة يستطب إجراء المعالجة الضوئية المكثفة مع اتخاذ الإجراءات لإمكانية تبديل الدم . وإذا ما فشلت المعالجة الضوئية المكثفة في خفض مستوى لبيليروبين يستطب جراء تبديل الدم. إنّ ارتفاع مستوى بيلروبين الدم خلال الـ(25-48) ساعة الأولى من الحياة بفترض أنّ الطفل غير سليم وهذا يتطلب إجراء استقصاءات لمعرفة السبب لتحري وجود مرض نحلالي . 3- يمكن التفكير باستعمال المعالجة الضوئية للأطفال بعمر 49-72ساعة والمصابين باليرقان عندما يكون مستوى البيليروبين أكثر أو يساوي 15مغ/دل (260مكرو مول/ل). وهي مستطبة عندما يكون مستوى البيليروبين 18مغ /دل (310مكرومول/ل) . وإذا ما فشلت المعالجة الضوئية المكثفة في خفض مستوى البيليروبين عندما يصل أو نتوقع أنه سيصل إلى 25مغ/دل (430مكرو مول/ل) فعندها يستطب إجراء تبديل الدم . وإذا كان مستوى البيليروبين أكثر أو يساوي 30مغ/دل (510مكرو مول/ل ) عند مشاهدتنا للطفل لأول مرة فإنّ تطبيق المعالجة الضوئية مستطب مع اتخاذ الإجراءات اللازمة للبدء بتبديل الدم . وإذا مافشلت المعالجة الضوئية المكثفة في خفض مستوى البيلروبين فإنّ تبديل الدم يصبح مستطباً. 4- يمكن أن نفكر بتطبيق المعالجة الضوئية عند الأطفال بعمر 72ساعة أو أكثر إذا وصل مستوى البيليروبين الإجمالي إلى 17مغ/دل (270مكرومول/ل) . ويستطب طبيقها إذا وصل مستوى البيلروبين الإجمالي إلى 20مغ/دل أو أكثر (340مكرو مول/ل) . وإذا فشلت المعالجة الضوئية المكثفة في خفض مستوى البيليروبين الإجمالي عن 25مغ/دل (430مكرومول/ل) فإنّ تبديل الدم يصبح مستطباً . أمّا إذا كان مستوى البيلروبين لإجمالي 30مغ /دل أو أكثر (510مكرومول/ل) عند مشاهدة الطفل لأول مرة فإنّ لمعالجة الضوئية المكثفة مستطبة مع التحضير لإجراء تبديل الدم . فإذا ما فشلت المعالجة الضوئية المكثفة في خفض مستوى البيليروبين الإجمالي فإنّ تبديل الدم يصبح مستطباً . معالجة اليرقان المترافق مع الإرضاع الوالدي عند الأطفال بتمام الحمل الأصحاء: يحتوي لبن بعض الأمهات على سلاسل طويلة من الحموض الدسمة غير المؤسترة Nonesterified long chain fatty acids أو مواد أخرى تثبط نشاط الاقتران خميرة الغلوكورنيل ترانسفيراز وهو يظهر عادة في اليوم (4-7) من الحياة , ويصل إلى روته خلال الأسبوع (2-3) من الحياة , وعند إيقاف الإرضاع الوالدي يهبط مستوى البيليروبين بسرعة ثم يمكن بعدها الاستمرار بالإرضاع. إنّ جمعية طب الأطفال الأمريكية لاتشجع قطع الإرضاع الوالدي Interruption عند الأطفال الأصحاء بتمام الحمل وإنما تشجع استمراريتها وتكرارها ( 8مرات على الأقل خلال الساعات الأربع والعشرين ). كما أن إعطاء الماء أو الماء مع الدكستروز لا ينقص من مستوى البيلروبين عند الطفل المصاب باليرقان السليم الذي يعتمد في تغذيته على الإرضاع الوالدي . وإعتمادا على أفضلية الأم Mother s preference وحكمة الطبيب Physician s judgement يمكن وضع خيارات مختلفة كما في الجدول التالي : خيارات المعالجة للطفل المصاب باليرقان ويعتمد على الإرضاع الوالدي 1-المراقبة . 2-متابعة الإرضاع الوالدي مع تطبيق المعالجة الضوئية . 3-مساعدة الإرضاع الوالدي بالوجبات Formula مع أو بدون المعالجة الضوئية . 5- قطع الإرضاع الوالدي Interrupt وجبات بديلة Subtitute formulae. 6- قطع الإرضاع الوالدي , وجبة بديلة , تطبيق معالجة ضوئية . ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ مخطط تدبير فرط البيليروبين عند الطفل السليم بتمام الحمل Management of Hyperbilirubenemia in the healthy term infant 1-: التقييم السريري للطفل بتمام الحمل المصاب باليرقان. 2-:هل توجد مؤشرات لمرض خطير (نعاس, توقف تنفس, تسرع تنفس, حرارة, تبدلات سلوك , ضخامة كبدية طحالية , إقياءات مستمرة, صعوبة تغذية مستمرة ). إذا كان الجواب نعم: اخرج من هذا المخطط وقيم الحالة بشكل خاص سريريا بما فيها اليرقان والسبب المحتمل له. إذا كان الجواب لا: انتقل إلى الخطوة3 : 3- هل عمر حمل الوليد أقل من 37 أسبوعاً: إذا كان الجواب نعم : اخرج من هذا المخطط وقيم الحالة إفراديا سريريا بما فيها تقييم اليرقان مع الخداج . إذا كان الجواب لا: انتقل إلى الخطوة الرابعة: 4- هل الزمرة الدموية للأم الـ ABO والـRh وحالة أضداد المناعة الذاتية Isoimmune antibody معروفة(لا) هل الزمرة الدموية للأم ايجابية الRh ( لا)وهل يحتوي الدم الوالدي على أية أضداد مناعية(نعم): اجر الزمرة الدموية (ABO,RH) وكومبس المباشر على دم الحبل السري أو الوريدي: * إذا كان كومبس المباشر على دم الوليد إيجابي يخرج من المخطط ويخضع لتقييم سريري بما فيه تقييم اليرقان وأمراض الدم الانحلالية بالمناعة الذاتية . إذا كان كومبس المباشر على دم الوليد سلبي: ننتقل إلى الخطوة الخامسة: 6- نتحرى عوامل الخطورة التي ترجح إمكانية إصابة الطفل بمرض دم انحلالي لا علاقة له بأضداد ذاتية: (قصة عائلية لفقر دم انحلالي , قصة عائلية ليرقان باكر شديد, العرق أو الجغرافيا المترافقة بفقر دم انحلالي, يرقان باكر). إذا كان الجواب عن أي من هذه الأسئلة بـ نعم ننتقل إلى الخطة رقم7: 7- إجراء تقييم مخبري ملائم للطفل يتضمن: تعداد كامل , فلم دم, شبكيات, غربلة G6pd رحلان خضاب. 8- إذا لم يقترح التقييم السابق وجود مرض انحلالي أو كانت الإجابة عن أسئلة المرحلة السادسة بـ لا ننتقل إلى المرحلة التالية: 9- هل أصيب الطفل باليرقان بعمر اقل من 24 ساعة. إذا كان الجواب نعم , أو إذا كان تقييم المرحلة السابقة رقم 7 يوحي بوجود مرض دم انحلالي , ننتقل إلى المرحلة التالية رقم10: 10- يخرج من هذا المخطط ويخضع لتقييم بما فيه تقييم اليرقان وأمراض الدم الانحلالية التي لاعلاقة لها بالمناعة الذاتية Non-isoimmune. 11- أمّا إذا كان الطفل قد أصيب باليرقان وعمره أكثر من 24 ساعة : نتساءل فيما إذا كان اليرقان من الناحية السريرية مهم برأي الطبيب وهنا نجري معايرة لإجمالي البيليروبين ثم نعامله بحسب ما جاء في الجدول الموصى به لتدبير فرط البيليروبين. 12- إذا لم يكن اليرقان مهما من الناحية السريرية بناء على حكمة الطبيب والطفل سليم بتمام الحمل: هنا يتابع الطفل بالمراقبة السريرية الروتينية. 13- إذا لم يستمر اليرقان لأكثر من اسبوعين : نتابع العناية الروتينية التغذية عادية ومتابعة. أمّا إذا استمر اليرقان لأكثر من أسبوعين: 14 تحري وجود أي شيء غير طبيعي في فحص الطفل الجسماني , بول غامق , براز فاتح: إذا كان الجواب نعم : نجري تقييم فيزيائي ومخبري ملائم بما فيه احتمال يرقان ركودي. المعالجة الضوئية: لا توجد طريقة قياسية لتطبيق المعالجة الضوئية .ذلك أنّ وحدات المعالجة الضوئية تختلف اختلافا واسعاً باختلاف أنماط المصابيح Lamps المستعملة في تلك الوحدات .تؤثر العوامل التالية تأثيراً قوياً في فعالية المعالجة الضوئية : حصيلة الطاقة Energy output ( أو الإشعاع Irradiance) الناجم عن ضوء المعالجة الضوئية في الطيف الأزرق مقاساً بالـ Mw/cm2. طيف الضوء المطبق في وحدة المعالجة الضوئية ويعتمد على نمط مصدر الضوء.سطح الطفل المعرض للمعالجة الضوئية. الإماهــــة: لم يثبت أنّ إعطاء السوائل يؤثر على تركيز البيليروبين في المصل .وإذا كان الطفل متجففاً قليلاً فإنّ أفضل ما يمكن أن نعطيه هو وجبات الحليب لأنّها تثبط الدوران الكبدي المعوي للبيليروبين وتساعد في خفض مستوى بيليروبين المصل . إنّ تطبيق الدكستروز مع الماء بشكل روتيني للرضع الموضوعين على المعالجة الضوئية غير مستطب. متى يجب إيقاف المعالجة الضوئية : عند الأطفال غير المصابين بمرض دم انحلالي , توقف المعالجة الضوئية عندما يهبط مستوى البيليروبين إلى مادون 14 إلى 15مع/دل. Reference: 1-Pediatrics, American academy of pediatrics, October 1994,volume 94, number4,p.p((35-42)). طبعة العالم العربي 2-Karina luise glaser, jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn 3- Mead johnson & company, 1993,neonatal jundic من منشورات الدكتور عمر فوزي نجاري بموقع طبيب الوب التسمم بالصفاصافت "الأسبرين" عند الأطفال حمض تيابروفينيك تدبير فرط البيليروبين عند المواليد الأصحاء بتمام الحمل هدف لك لا عليك أهمية فيتامين K للمواليد الجدد الاختلاطات التنفسية للحصبة التسمم الناجم عن تلوث البيئة بالرصاص التهاب الكبد الألفي _________________________ فهرس مواضيع الدكتور عمر فوزي نجاري المنشورة بموقع طبيب الوب
25/11/2007
الحقوق محفوظة طبيب الوب 2014 ©
http://tabib-web.eu - http://www.tabib-web.eu
