دكتور لؤي خدام

الحمل و الزمرة الدموية


Grossesse et groupe Rhésus-D

Document d'information pour les femmes enceintes

ماذا تعني الزمرة الدموية؟

يختلف البشر عن بعضهم بكثير من الأمور، و من أوجه هذا الخلاف هو الزمر الدموية، فلكل شخص زمرته.. يتركب الدم بشكل أساسي من الكريات الحمراء التي تقوم بنقل الاوكسيجين الذي نتنفسه من الرئتين إلى كل أنحاء البدن. هذه الكريات تمتاز باحتوائها على غلافها الخارجي لعلامات مميزة تشكل ما نسميه الزمر الدموية.



تلقب الزمر بجهازين:

1 جهاز الـ A B O

وجود العلامة A تدل على أن الشخص من زمرة دم A
وجود العلامة B تدل على ان الشخص من زمرة دم B
أما عند وجود العلامتين فنقول عن الشخص أنه من زمرة AB
و عدم وجود أي منهما نقول عنه أنه من زمرة O

2 جهاز الـ Rh:
العلامة Rh أو كما تسمى ايضا العلامة D تدل على الزمرة ريزوس Le groupe Rhésus
ـ ان وجدت يكون الشخص ايجابي "هذا يمثل 85% من البشر"
ـ بغيابها يكون الشخص سلبي

تنافر الزمر الدموية بشكل عام

يعتاد الجهاز المناعي للجسم على العلامات الموجود على كرياته، فأن دخلت لجسمه كريّة غريبة، يحاول محاربتها، أن احتوت هذه الكرية على علامة لا يملكها الجسم، يتنبه إلى أن هذه الكرية غربية، و يفرز مضادات مناعية تلتحم بالعلامات الموجودة على الكريات الغريبة و يدمرها. ولهذا السبب يجب مراعاة الزمرة الدموية عند الحاجة لنقل الدم، و إلا لتسبب الأمر بتدمير جميع الكريات الحمراء الغريبة و التي تحمل علامات غير موجودة بالجسم. تدمير هذه الكريات الغريبة يسبب إطلاق فضلاتها الضارة بالجسم.


علاقة الزمر الدموية بالحمل

يمتاز الجنين أثناء الحمل بأن زمرة دمه مخالفة لزمرة دم أمه. و يفصل بين الجنين و أمه حاجز هو المشيمة.

بالحالة الطبيعية، يمنع الحاجز المشيمي من اختلاط دم الجنين بدم أمه. و لكن قد تطرأ حالات خاصة أثناء الحمل تختل بها وظيفة هذا الحاجز فيحدث تبادل في الكريات الحمراء بين الأم و جنينها. و قد يحصل هذا التبادل بشكل عفوي و دون أي سبب.

ماذا يحصل إن عبرت كريات الدم من الجنين إلى الأم؟

عندما تدخل الكريات الحمراء الجنينية بدوران الأم، يتعرف عليها الجهاز المناعي للأم و يعتبرها غريبة عليه أن كانت تحمل علامات لا تمتلكها الأم لان الجنين ورثها عن أبيه. و لمحاربتها يقوم الجهاز المناعي بتصنيع المضادات النوعية التي تستطيع تدمير هذه الكريات القادمة من عند الجنين.

التنافر بجهاز العلامات A B O نادراً ما يحصل، وأن حصل فنتائجه قليلة الأهمية لكون مضادات العلامات A B كبيرة الحجم و لا تعبر الحجاب المشيمي بسهولة.

و لكن المشكلة تحصل عندما تكون الأم من الزمرة ريزوس سلبي Rhésus-D négatif RH- .
بهذه الحالة، لا تمتلك الأم علامات الـ Rh = D و لكن الجنين قد يمتلكها عندما يرثها عن أبيه ذو الزمرة ريزوس ايجابي. فإن حصل لسبب ما و مرت الكريات الحمراء الحاملة للعلامة د من الجنين إلى الأم، سيقوم الجهاز المناعي عند الأم بتصنيع مضادات الـ د . Anticorps anti-Rhésus-D .

تسمى هذه الحالة التمنع الجنيني الوالدي Rh غريب المنشأ
allo immunisation foeto-maternelle RhD
عندما يحدث هذا الأمر بأول حمل، غالبا ما يمر بسلام و دون عواقب، لان ذلك يحصل بنهاية الحمل، و تحصل الولادة قبل أن يؤثر على الجنين. و لكن المشكلة تقع بالحمل التالي. فالجهاز المناعي للام أصبح يمتلك مضادات الـ د التي تجوب بالدورة الدموية تحسبا لقدوم أي كرية حمراء غريبة حاوية على علامات الـ د. الهدف من هذا هو حماية الأم من الكريات الغريبة. و لا يشكل ذلك لها مشكلة ما عدى الحالات التي ينقل لها دم حاوي على علامات الـ د.

المشكلة تقع عند الجنين بالحمل التالي عندما يمر من جديد، و لو عدد قليل من كريات الجنين الثاني إلى أمه التي اعتاد جهازها المناعي على تصنيع مضادات الـ د. فتقوم الأم بتصنيع عدد كبير من هذه المضادات التي تستطيع ان تعبر الحجاب المشيمي بسهولة و تمر من الأم إلى جنينها.

هذا العدد الكبير من مضادات د ليس لها اثر يذكر عند الام. فهي تسمح للام بالتخلص من العدد القليل من الكريات الجنينية التي دخلت الى دورتها و يتنهي الامر، لا تتأثر كرياتها لأنها لا تحمل العلامة د.

أما الجنين ذو الزمرة الـريزوس د الايجابي التي ورثها عن أبيه فهو سيتضرر كثيرا، و ستسبب مضادات الـ د الآتية من أمه إليه بتدمير كرياته الحمراء و يتعرض بذلك إلى حالة انحلال الدم الذي قد يترك عواقب وخيمة

ماذا يحصل عند الجنين الايجابي الذي أتاه من أمه مضادات الـ د؟
سترتبط مضادات الـ د الوالدية المنشأ مع الكريات الحمراء الجنينية الحاملة للعلامة د. يسبب ذلك تدمير الكريات الحمراء عند الجنين، و كأنها أصبحت غريبة عنه. فيصاب الجنين بفقر الدم الذي قد يتظاهر منذ بداية الحمل و لكنه يصبح بشكل واضح بعد الولادة.
تخريب عدد كبير من الكريات الحمراء عند الطفل حديث الولادة يسبب إطلاق محتويات الكريات الحمراء بالدورة الدموية. أهم هذه المحتويات هو البيليروبين. و هو صبغة صفراء اللون، تنتشر بكل الجسم و تعطي للطفل اللون الأصفر. تسمى الحالة يرقان الأطفال.

هذا ما شرحه الدكتور عمر فوزي نجاري بهذا المقال >>> تدبير فرط البيليروبين عند المواليد الأصحاء بتمام الحمل

تنافر الزمر الدموية هو إحدى أسباب يرقان الأطفال. لهذه الظاهرة أسباب عديدة أخرى فصلها الدكتور عمر فوزي نجاري

بالحالات الشديدة، عندما يتدمر عدد كبير من الكريات الدموية عند الوليد، تتراكم كمية كبيرة من البليروبين بجسمه مما قد يسبب أذية للدماغ أن لم يتم علاج الحالة على وجه السرعة.

لحسن الحظ، من الممكن علاج القسم الكبير من حالات فقر الدم الانحلالي هذه بأساليب مختلفة، منها نقل الدم ومنها العلاج بالضوء. و لكن للأسف قد تخرج بعض الحالات عن الإمكانيات العلاجية. و من هنا تأتي أهمية الوقاية.

الوقاية من التمنع بالريزوس
Prévention de l’iso immunisation Rhésus

لحسن الحظ أيضا، تتوفر طريقة يمكن بها الوقاية من عواقب تنافر الزمر الدموية بين الأم و جنينها. هذه الوقاية ممكنة فقط قبل أن تقع المشكلة. و قبل ان يبدأ الجهاز المناعي للام بتصنيع مضادات الـ د.

يقوم مبدأ هذه الوقاية على حقن مضادات الـ د إلى الأم بكل حالة تتعرض بها لكريات جنينها الحاملة للعلامة د. بهذا الشكل يتمكن جسم الأم من التخلص من كل الكريات الحمراء الجنينة قبل أن يستيقظ جهاز المناعة و قبل أن يبدأ تصنيع مضادات الـ د عند الأم.

الكمية الضئيلة من مضادات الـ د التي يتم حقنها للأم، تسمح بالتخلص من كل الكريات الحمراء الجنينة عند الأم بسرعة، فلا يعود جسم الأم بحاجة لأن يصنع مضادات الـ د. و الكمية الضئيلة التي حقنت للام لا تؤثر على الجنين.

متى يجب إعطاء هذا الدواء إلى الأم

== خلال الحمل
بالحالات التي تسهل مرور الكريات الحمراء من الجنين لأمه. ستفصل هذه الحالات بالجدول التالي:

أهم الأمور التي تسهل مرور كريات دم الجنين إلى الأم

ـ الولادة: بأي طريق كان، عن الطريق الطبيعي، أو قيصرية
ـ إيقاف الحمل بأي عمر كان، و وحتى لو ناتج عن توقف محصول الحمل
ـ الحمل خارج الرحم

== خلال الحمل
0 التحويل بالأعمال الخارجية
Version du bébé par manœuvres externes (VME)
0 الرضوض البطنية أو الحوضية أثناء الحمل، و مهما كان عمر الحمل.
أي عملية جراحية أثناء الحمل، على البطن أو على الحوض، و كذلك عملية تطويق عنق الرحم

0 أخذ أي عينة من محصول الحمل: بزل و خزعة المشيمة، بزل السائل الأمينوسي.

0 النزوف النسائية أثناء الحمل

يجب ان تتم الحقنة خلال الـ 72 ساعة التي تلي الحدث المسهل لهذا المرور.


كما اقترح مؤخرا، إعطاء هذه الحقنة بالثلث الثالث للحمل و بشكل روتيني لكل الأمهات الحوامل ذوت الزمرة ريزوس سلبي، و بشكل خاص ان كان الأب ايجابي. إذ تبين مؤخرا أن الكريات الحمراء الجنينية قد تمر للأم بهذه الحالة بشكل عفوي و دون أي سبب ظاهر.

من الضروري إعطاء هذه الدواء ـ المصل الحاوي على مضادات الـ د ـ عند الولادةـ أو عند انتهاء الحمل ـ حالة إجهاض ـ لكل النساء الحوامل من زمرة ريزوس سلبي، و بشكل خاص أن كان الطفل الوليد من زمرة ريزوس ايجابي مثل أبيه. السبب لهذا الإجراء أنه بعد الولادة أو عند نهاية الحمل، تنفصل المشيمية عن الرحم مما يسبب مرور عدد كبير من الكريات الحمراء الجنينية بدوارن الأم. و ذلك مهما كان عمر الحمل.

أي ان هذا الإجراء يجب ان يشمل أيضا جميع حالات الإجهاض، سواء أكان إجهاض عفوي أو إرادي. أو بحالات موت الجنين.

يجب أن يتم إجراء هذه الحقنة خلال 72 ساعة.

تعتمد كمية الأنتي د المحقونة على كمية الدم التي عبرت من الجنين لأمه. يمكن للطبيب بفضل تحليل دموي خاص ان يحدد هذه الكمية. و على أساسه يحدد مقدار الجرعة المحقونة.


ما هو مصل الانتي د ـ مضادات الـ د
يتم استخراج هذه المضادات من المصل الإنساني ـ الدم يتركب بشكل أساسي من الكريات الحمراء و البيضاء و الصفائح و من سائل تسبح به كل مكونات الدم و يسمى مصل. Plasma
ـ.
يتم استخراج هذه المضادات من دم التبرعين، ذوي الزمرة سلبي و الممنعين ضد الـ د. أي الذين يمتلكون هذه المضادات.

لدى تصنيع هذا الدواء المصلي، ذو الأصل الإنساني. يتم التحري عن جميع الأمراض المعدية مثل امراض الكبد ب و س و كذلك مرض الايدز
des hépatites B et C, et le virus VIH.
كما تشمل خطوات تصنيع هذه الأدوية ذات المنشأ الإنساني، العديد من الخطوات التي تهدف إلى تدمير مختلف العناصر الممرضة، و خاصة مختلف الأمراض الإنتانية.


الآثار الجانبية التالية لحقن مضادات الـ د
== عند الأم:
ـ قد يلاحظ حالات تحسس من الأنتي د عند بعض الامهات لدى حقن هذا المصل. يستوجب الأمر غالبا إيقاف هذا العلاج و عدم حقنه مرة ثانية بعد التأكد ظاهرة التحسس هذه.
ـ خطر انتقال العناصر المعدية. و هو خطر ضئيل جدا، نظرا لجميع الخطوات التي تجري لدى تحضير هذا الدواء المصلي ذو الأصل الإنساني. و لا يذكر الأدب الطبي لحد اليوم اي مرض معدي ثبت انتقاله بواسطة الانتي د.

== المخاطر عند الجنين: الجرعة الضئيلة المحقونة للأم لا تمر عند الجنين سوى بمقدار ضئيل جدا، و بالنادر ان يسبب له اي عواقب.

التأكد من أن العلاج قد قام بدوره:
يمكن التأكد من الأمر بمعايرة الـ ( d'agglutinines irrégulières RAI) البحث عن هذا التراص، يكون ايجابي بعد الحقنة. و من المفروض ان يصبح سلبي من جديد بعد 6 اشهر.

أن بقي البحث عن التراص الغير منتظم ايجابي بعد 6 اشهر، فهذا دليل ان العلاج لم ينجح بوقاية السيدة من هذه المشكلة. هذا أمر ممكن و لكنه نادر جداً.
أن عاد التراص و اصبح سلبي بعد الحقنة بـ 6 اشهر. فهذا يدل ان السيدة لم تتمنع ضد الريزوس د ، و بالتالي يتوجب عليها إتباع نفس الخطوات الوقائية لدى حمل مقبل، حتى و لو انتهى بإجهاض.




خطوات الأمان الإلزامية لدى تصنيع الانتي د
== اختيار المتبرعين الأصحاء
== التحري عن جميع الأمراض المعروفة
== اتباع طرق تصنيع معترف بها من قبل السلطات الصحية و التي تشمل وسائل صيدلانية عديدة تهدف إلى التخلص من جميع الفيروسات المعروفة و الممكنة، بفضل تطبيق هذه الطرق لم يثبت نقل أي عدوى بسبب الانتي د.

يجب تطبيق قواعد الأمان، بكل ما يخص حقن الأدوية من اصل إنساني، و أهمها ترك أثار مكتوبة بحيث يمكن بالمستقبل أن نعرف أي مريض، و صلته المادة من أي معطي. يتم ذلك بتسجيل رقم لكل حقنة و المحافظة على سجل يكتب به اسم كل مريضة تلقت العلاج و رقم الحقنة.

يجب التصريح عن كل عرض جانبي ينتج عن أي حقنة


المراجع: منشورات الـ
Centre National de Référence en Hémobiologie Périnatale (CNRHP)
184, rue du faubourg St Antoine
75012 Paris



أسئلة القراء


27 / 02 / 2008 - 645 - الســـؤال:
لدي تنافر زمر بيني وبين زوجي فالطفل الاول كان معافى واخذت ابرة anti d وفي الحمل الثاني كان الاجهاض في الشهر الاول ولم اخذ ابرة anti d وفي الحمل الثالث جاء الجنين ولديه تالم جنيني + خزف جنيني وتوفي بعد يومين من الولادة واقوم الان باجراء تحاليل كومبوس اللامباشر والنتيجة يوجد اضداد بالدم بنسبة 1/32 سؤالي :
هل يوجد خطر على الجنين اذا كان هناك حمل.
ومامدى الخطورة وبماذا تشيرون علي .
وهل يمكن تبديل دم الجنين في حال وجود اصابة واين ذلك.
وماهو الاجراء المتبع عند فحص الجنين داخل الرحم عند تبين وجود اصابة .

الـــــرد: الرد بتاريخ : 27 / 02 / 2008
للأسف الجنين معرض لخطر.
يجب مراقبة الجنين بشكل مكثف. و التحري عن أعراض فقر الدم، بالاضافة إلى معايرة كمية مضادات د. و حاليا يمكن الاعتماد على قياس سرعة الدم بالدماغ بواسطة الدوبلر للتحري عن فقر دم الجنين قبل الوصول إلى حالة استسقاء الجنين أو كما يسمى خزب، على ما اذكر.
وصوله لهذه المرحلة يعني تقدم الحالة.
ينصح بإنهاء الحمل فور وصول الجنين لبداية الشهر التاسع. أو قبله حسب مقاسات سرعة الدم بدماغ الجنين

تبديل دم الجنين يتطلب تقنيات عالية، بصراحة لا أعرف عن إمكانية إجراءه بسوريا كوني خارج سوريا منذ 26 سنة

27 / 04 / 2008 - 843 - الســـؤال:
بداية حديثي انا كنت متزوجة قبل عشر سنوات و حملت لكنني اجهضت عند طبيب نسائية لعدم رغبة زوجي بالأطفال في ذلك الوقت ،و لكن زمرة دمي هي A- و لكن بعد الإجهاض لم يعطيني الطبيب اية ابرة و لم اكن اعلم في ذلك الوقت انه يجب ان اخذ ابرة بعد الإجهاض المهم انفصلنا انا و زوجي ، الأن قبل ستة اشهر تزوجت بشخص اخر و زمرة دمه o لكن بعد مرور ستة اشهر لم يحدث حمل و بالمناسبة انا عمري الأن 34 و زوجي 44 و ايضا انا خائفة ان احمل و يكون ابني معاق و ذللك للاسباب السابقة التي ذكرتها لك بانني اجهضت و لم اخذ الأبرة كون دمي A- فما العمل الأن ؟؟؟؟ و انا خائفة ان جدا ماذا يجب ان افعل هل يوجد حل لهذه المشكلة ؟؟؟ علما بانني لم اخبر زوجي بما حدث معي في السابق و لا استطيع اخباره و لا اعرف اطباء نسائيين في دبي ؟؟؟؟؟

الـــــرد: الرد بتاريخ : 27 / 04 / 2008
الأمر يعتمد على زمرة دم الزوج.
أن كان الزوج الأول سلبي، فلا مشكلة. القصة تقف هنا.
أن كان الزوج الأول ايجابي، الأمر يعتمد على الزوج الثاني، أن كان هو الأخر سلبي. فلا مشكلة
أن كان ايجابي: يوجد احتمال بنافر الزمر الدموية.
هذا لا يسبب عقم و لا تشوه جنين. و لكن قــــــــــــــــــد يحدث عند الجنين و بنهاية الحمل فقر دم. لذا يجب مراقبة الحمل بشكل مكثف. أن ظهرت علامات فقر الدم عند الجنين ـ هذه هي مهمة الطبيب الأخصائي ـ ينصح بتسريع الولادة أو بتبديل دم الجنين.
القرار يعود للطبيب الأخصائي الذي يملك عدة وسائل و فحوصات تساعده على اتخاذ القرار.
لا يمكن أن تعملي شيء لوحدك. يجب أن تستدلي على طبيب عندما يحصل الحمل.

13 / 06 / 2008 - 1082 - الســـؤال:
مرة دمي ( O+) وزمرة دم زوجتي ( A+) ورزقت بطفل زمرة دمه (A- ) الرجاء أفيدوني هل هذا طبيعي . وشكرا .

الـــــرد: الرد بتاريخ : 22 / 06 / 2008

نعم ممكن جدا
زمرة الـ o تعني أنك تملك مورثين o
و الـ + تعني أنك تملك مورثة + و مورثة ـ ، تغلب الـ + فتكون أنت +

زوجتك A يعني أنها تملك مورثين A أو واحدة A و الثانية O و الـ A تغلب عندها.
كوناها + يعني أن مورثاتها + و ـ

الولد ورث الـ A من أمه فغلبت و كانت زمرته A
و أخذ الـ ـ من أبيه و الـ ـ الثاني من أمه فكان ـ


04 / 12 / 2008 - 2173 - الســـؤال:
السلام عليكم
لن اطيل عليكم بسؤالي
زمرة دمي a سلبي و زوجي o ايجابي انجبت طفلي الاول ايجابي و اعطوني الحقنة بعد الولادة و كدللك طفلي الثاني ايجابي و اعطوني حقنة بعد الولادة و لكن بعد سنتين حصل عندي حمل و اجهضت في الشهر الاول من الحمل فماذا افعل في هذه الحالة لتجنب اختلاط الدم في ما اذا اردت الحمل مرة اخرى ارجو ارشادي لهذا الموضوع
و شكرا على اهتمامكم

الـــــرد: الرد بتاريخ : 08 / 01 / 2009
حقنة الانتي د يجب أن تعطى خلال 72 ساعة بعد الولادة أو الاجهاض او الحادث الذي يؤهب لامتزاج دم الام من دم الجنين.
الان، و سنتين بعد الاجهاض، لم يعد هنالك شيء يمكن أن تفعليه/ سوى الامل بأن كريات دم الجنين لم تأتي لدمك. أو أن يكون الجنين من زمرة دم سلبي
بحال الحمل، يجب التأكد من وجود الانتي د ، أن كان التحري ايجابي، يجب مراقبة الجنين و التحري عن أعراض انحلال الدم. بحالة تراجع حالة الجنين يجب انهاء الحمل.
تذكر أن مشاكل تميع الجنين لا تحدث بكل مرة..