هذه الطريقة تتطلب تقنيات أثبتت فعاليتها و لكنها لا تتواجد سوى بالمراكز الكبيرة، و تتطلب أن تكون حالة المريضة ثابتة و تتحمل وصولها الى قسم الاشعة. اللجوء اليها غير ممكن بحالة النزف الصاعق.
اللجوء إلى الحل الجراحي هو ختام المطاف.
الحل الجراحي النهائي هو عملية استئصال الرحم التي يمكنها أن تنقذ المريضة و لكنها تحرمها من أمكانية الإنجاب فيما بعد.
الهدف من هذا المقال شرح الطرق الجراحية الأخرى التي يمكنه أن تنقذ حياة المريضة و تجنبها فقدان رحمها.
هذه الطريقة أثبتت نجاحها النسبي و أصبحت طريقة متداولة. مراجعة الأدب الطبي حول هذه المداخلة و التي تتوفر بالعديد من المراجع التي تشير إلى أن نسبة النجاح تتراوح بين 40 إلى 60% من الحالات. و تصل نسبة النجاح في بعض المنشورات إلى 100%.
و أكثر الحالات التي تنجح بها هي حالات العطالة الرحمية.
وسنركز بهذا المقال على التقنيات الجراحية.
تذكرة تشريحية:
التغذية الشريانية الأساسية للرحم تأتي من الشريان الرحمي، و هو احد فروع الشريان الحرقفي الباطني.
يتفرع الشريان الابهر البطني إلى فرعين رئيسيين. يسمى كل منهما الشريان الحرقفي الأصلي أو الأولي.. ايمن و أيسر Artère Iliaque primitive. Iliaca communis
تختلف زاوية هذا التفرع بزاوية تتراوح بين 60 إلى 80 درجة. وتتوضع بـ 70% من الحالات مقابل الفقرة L4 و القرص L4-L5 الصورة مكبرة و هي تهم طبيب الاشعة الذي يمكن أن يلاقي صعوبة بتجاوز هذه الزاوية عند المرور الى الطرف الآخر.
يلد من هذا التفرع الشريان العجزي الأوسط Sacralis Med و هو شريان صغير الحجم ينزل للحوض على السطح الأمامي للعجز. ويعطي بنهايته مفاغرات تعود للرحم.
ينزل الشريان الحرقفي الأصلي أو الأولي متجهاّ للخارج و للأمام. ويعطي مفاغرات صغيرة إلى الحالب و إلى عضلة البسواس.
يتفرع الشريان الحرقفي الأولي إلى فرعين رئيسيين:
ـ الشريان الحرقفي الخارجي Iliaque externe يتابع بنفس اتجاه الشريان الحرقفي الأصلي و يغذي الطرف السفلي.
ـ الشريان الحرقفي الدخلي أو البطاني، أو كما يسمى الشريان الهيبوغاستريك Iliaque Interne (Hypogastrique) , (a. Iliaca interna)
و هو موضوعنا بهذا المقال.
يلد الهيبوغاستريك من الشريان الحرقفي الأصلي بزاوية حادة و ينزل ليغذي الحوض و العجان و الفخذ و الفتحة السادّة. و يتوجه إلى الداخل بحين يتابع الشريان الحرقفي الخارجي على نفس اتجاه الحرقفي الأصلي.
تفرع الشريان الحرقفي الباطن متنوع و يختلف من شخص لآخر.
أما أن ينتهي بفرعين اساسيين أمامي و خلفي، و هذا ما يلاحظ بـما يقارب 60 إلى 70% من الحالات.
... ... بهذه الحالة يلاحظ تفرعه إلى جزعين
ـ الجزع الخلفي و هو يعطي الفروع التي تغذي جدار الحوض
ـ جزع الأمامي الحشوي.
... ... أو ينتهي أن ينتهي الهيبوغاستريك بباقة من الفروع الصغيرة قد تصل الى 12 فرع صغير تغذي ثلاثة مناطق اساسية
ـ جدارية داخل الحوض
ـ جدارية خارج الحوض
ـ حشوية.
ـ الفروع الجدارية داخل الحوضو أهمها:
و هي ما يشكل عادة الفروع الخلفية للشريان الهيبوغاستريك و اهمها:.
... ... Ilio lombale = Ilio lumbalis و يتوجه للخارج و للأعلى
... ... Artère sacré
ـ الفروع الجدارية خارج الحوض: و أهمها:
... ... الشريان الفخذي العلوي Glutéal و هو يتوجه للأعلى و إلى الخارج، يخرج من الحوض ليغذي عضلة الفخذ و يتفاغر مع الحرقفي الخارجي.
... ... الشريان الفخذي السفلي Glutéal و يتوجه نحو الأسفل و للخارج ليغذي مفصل عنق الفخذ كما يتفاغر مع الشرايين الأخرى.
... ... الشريان "الخجول" Honteuse interne و هو يخرج من الهيبوغاستريك ليغذي العجان و الأعضاء التناسلية الخارجية.
... ... الشريان والعصب الساد (Oturatrice (a Obturaria وهو ينشأ من الجزع الأمامي للهيبوغاستريك و يتنهي بمخرج القناة تحت العانة بتفاغرات مع الشريان الخجول و غيره
ـ الفروع الحشوية:
... ... Artère ombilicale الشريان السري و هو الذي يغذي المثانة
... ... (Artère herorroïdale = (a rectalis media الشريان المستقيمي
و عند المرآة
... ... الشريان الرحمي
... ... الشريان المهبلي الطويل
و قد يكون لهما نفس المصدر أو ينشأ المهبلي لوحده من الهيبوغاستريك.
نذكر هنا أيضا بأن الشريان الرحمي يتفاغر مع شريان المبيض و الذي ينشأ لوحده من الأبهر. لهذا السبب لا نراه برسمة الكمينا المذكورة أعلاه.
أن كانت تغذية الرحم تعتمد بشكل أساسي على الشريان الهيبوغاستريك فأن عملية ربطه تنجح بأرقاء النزف و هذا ما يحصل بغالبية الأحوال. و لكن عند بعض النساءـ تكون التروية الأتية عن طريق المبيض مهمة لدرجة أن ربط الهيبوغاستريك لوحده لا يكفي، هنا يمكن اللجوء لتقنايات أخرى و هذا ما سنفسره بالجزء الثاني.
كما نلاحظ، فأن مجمل تفرعات الشريان الهيبوغاستريك تتفاغر فيما بينها و مع الشرايين الأخرى.
هذا من ناحية يفسر فشل بعض عمليات ربط هذا الشريان و يفسر من جهة أخرى كيف أن ربطه ممكن، فتروية الحوض ستتجدد بفضل هذه المفاغرات. و الفترة الفاصلة بين عملية الربط و تشكل التروية الجديدة تكفي لإرقاء النزف.
التقنية الجراحية لربط الهيبوغاستريك:
من الناحية التقنية، ربط الشريان الهيبوغستريك معروف منذ 1894. أول من وصفه Kelly و يلجأ له بالجراحة السرطانية.
هذا العمل الجراحي يتطلب معرفة تشريحية دقيقة للمنطقة خلف البريتوان.
خطوات العمل الجراحي:
ـ يفضل توسيع الجرح المعترض أن كانت الحالة قد تلت العملية القيصرية. ما عدا هذا يفضل الشق المتوسط تحسبا لأي أختلاطات جراحية أخرى.
يفضل اخراج الرحم من أجل الوصول إلى مدخل الحوض. و رفع الأمعاء إلى الأعلى بمبعد مناسب.
يتم بالجس تحديد منطقة المداخلة و ذلك بتحديد مكان تفرع الشريان الحرقفي الأولي. و يجب تحديد مجرى الحالب، و على الأخص أنه يمر قريبا و يلتصق على جدار البريتوان، فشق البريتوان قد يؤذيه.
يجرى فتح البريتوان بعد تفرع الشريان الحرقفي الأصلي. يفضل شق للأسفل بدقة حتى يمكن عزل جميع العناصر: الحالب، الهيبوغاستريك و الحرقفي الخارجي. العناصر الوريدية تتوضع خلف العناصر الشريانية و تلتصق بجدار الحوض.
كما ينصح البعض بأجراء شق موازي للأوعية.
يفتح الغلاف الوعائي المحيط بالحزمة الوعائية.
يجب أجراء تسليخ طفيف للشريان مما يسمح بإمرار المسلخ مثل Dissecteur d’O’Shaugnessy خلف الشريان، بينه و بين الوريد و من ثم تمرير خيط سميك بطيء الامتصاص.
يجب متابعة جميع خطوات الإنعاش، بالغالب المريضة قد عانت من نزيف كبير، و غالبا ما تكون ظاهر التخثر داخل الأوعية قد بدأت عندها. لهذا فأن طبيب التخدير و المنعش يلعب دور أساسياَ بنجاح العمل الجراحي و إنقاذ المريضة و رحمها.
أهم أختلاطات العمل الجراحي هي أذية الحزمة الوريدية و نقص تروية العجان التي يتم استعادتها عفويا فيما بعد.
* ملاحظة: أرجوا من الزملاء بالجامعات السورية الذين يصلهم هذا المقال إلى تنبيهي بحال اختلاف ترجماتي مع المصطلحات المعربةـ لكوني لم أطالع شيء طبي بالعربية منذ أكثر من ربع قرن.
23 / 06 / 2009 - 3660 - الســـؤال:
ما هي الاثار الجانبية للربط الهيبوغاستريك؟
و هل هناك مخاطر على الحمل ا لتالي بعد الربط؟
و كيف تتم تغذية الجنين التالي مع وجود الربط؟
الـــــرد: الرد بتاريخ : 23 / 09 / 2009
العملية التي شرحت عنها بهذا الموضوع خاص عن ربط شريان الـ Hypogastrique
هي عمل جراحي يمكنه ان ينقذ الحياة من الموت بسبب نزيف صاعق
طبقناها على العديد من الحالات و ظهر ان الغالبية العظمى تسترجع تروية دموية كافية بفضل المفاغرات العديدة بالحوض، و لكون الخيط المستعمل يمتصه الجسم، و يمكن للشريان ان يعود و ينفتح بعذ مدة
