و شرحنا كيف يوجد نموذجين لسيرورة الإصلاح:
=> بشكل أفقي،
حيث تهاجر الخلايا من المحيط إلى المركز، و هذا ما سميناه تحول طبيعي
=> بالمكان
قد تنتقل خلايا الإصلاح أيضا بشكل عامودي، من طبقة احتياطية بالعمق، نحو سطح البشرة الغدية للاكتروبيون. و هذا ما يسمى الإصلاح بالمكان. Métaplasie in situ
يمتاز هذا الطريق العامودي او الشاقولي للإصلاح، بأنه بطيء، و انه قد يبدأ بمناطق مختلفة من البشرة الغدية، فتبدوا الحالة و كأنه يوجد جذر مالبيغية بوسط النسيج الغدي للاكتروبيون.
ظاهرة الإصلاح هذه تسمى التحول النموذجي، و هذا ما يحصل عندما تسترجع البشرة الملبيغية الجديدة التي غطت الأكتروبون، تسترجع نفس البناء و التنظيم النسيجي للبشرة المالبيغية الأساسية، و ينشحن بالغليكوجين فيصبح اسود لدى تطبيق محلول اللوغول.
عندما يصبح الإصلاح تحولات غير نموذجية
هذه التبدلات الطبيعية قد تأخذ منحى أخر فتسمى التبدلات أو التحولات الغير نموذجية.
قد يلاحظ الفاحص بالكولبوسكوبي هذه الأشكال لظاهرة الإصلاح، عندما تأخذ شكل يخرج عن المعتاد لأسباب غير معروفة.
النظريات التي تفسر التحولات الغير نموذجية:
=> الهجرة البطيئة لخلايا الإصلاح، من العمق إلى السطح و بجبهات مختلفة قد يعطي مظهر غير عادي لظاهرة الإصلاح.
=> كما يحصل ببعض الحالات أن النسيج المالبيغي الجديد لإعادة الإصلاح يعتمد على الكمية بدل أن يعتمد على النوعية. و تبدو الحالة و كأن ظاهرة الإصلاح تؤدي إلى تراكم الخلايا الجديدة بشكل عشوائي بدون أن تهتم بترتيبها بشكل يشابه البناء الطبيعي.
عندما تأخذ ظاهرة الإصلاح هذا المنحى نسميها هنا تحولات غير نموذجية.
من البداية نشير إلى الفرق بين ما تراه عين الفاحص، و بين ما تظهره مقاطع المشرح المرضي.
بالواقع:
أن المشرح المرضي يميز بين بشرتين طبيعيتين، غدية و مالبيغية، بها ظواهر إصلاح و و خلايا تبدل سليم و بينهما منطقة وصل، البشرة المالبيغية قد تكون مشحونة أو لا بالغليكوجين فيقال عنها انها ناضجة أو لا.
أما الحالة المرضية فهي تعادل عسرة التصنع، أو آفة ضمن البشرة. Dysplasie , néoplasie intra épithélial
اما عين الفاحص فهي تميز بين تحول طبيعي، أو تحول غير نموذجي Atypique
التحول الطبيعي، يعكس بكل الحالات عنق رحم طبيعي، بحين أن التحول الغير نموذجي لا يعني حكما آفة مرضية.
قد يعبر هذا التحول الغير نموذجي:
=> إما عن ظاهرة إصلاح طبيعية، ميتابلازي
=> و قد يعبر عن حالة اعتلال CIN
المظهر النسيجي الذي يراه المشرح المرضي و الذي يعادل ما يراه منظر الرحم بحالة التحول الغير نوذجي، هو منظر خلايا بشرية مالبيغية لإعادة التصنيع métaplasie تفتقر إلى الغليكوجين لأنها غير ناضجة و تعطي مظهر: dystrophie
مما يفسر عدم ارتكاسها لدى تطبيق اللوغول.
كيف نشاهد التحولات الغير نموذجية:
وصف هذا التحول الغير نموذجي على الكولبوسكوبي هو أمر سهل عادة. سببه غير معروف، وهو كما ذكرنا أعلاه أسلوب أخر لإصلاح الشتر "اكتروبيون" انحرف عن مساره الطبيعي، يبدأ من البشرة المالبيغية و لا يحوي على غليكوجين.
تأخذ سيرورة التحولات الغير نموذجية نفس خواص التحولات الطبيعية:
=> أما ان تتقدم هذه المنطقة من المحيط إلى المركز de façon centripète
=> أو قد تكون بمراكز عديدة و بشكل جذر ضمن البشرة الغدية للشتر، تتسع لكي تتصل ببعضها و تنتهي بتغطية كل البشرة الغدية.
إلى أن تصل إلى فتحة عنق الرحم، فتلتئم أثناء هذا التقدم البشرة الغدية للشتر ـ اكتروبيون، و بنهاية هذا التحول، تتغطى كل البشرة الغدية، ببشرة مالبيغية لغاية الفتحة الخارجية لقناة عنق الرحم.
المظهر الكولبوسكوبي لمنطقة التحول الغير نموذجي درجة أولى:
يفترق هذا التحول الغير نموذجي عن البشرة الملبيغية الطبيعية التي خلفها الإصلاح بالنقاط التالية:
ـ بدون تحضير:
هي منطقة صعبة الرؤية، لا توجد علامات نوعية قد تبدوا البشرة المالبيغية زهرية اللون، و تعبر غالبا عن منطقة شتر ـ اكتروبيون
لا يلاحظ أي اوعية غير نموذجية
ـ بعد تطبيق حمض الخل:
ترتكس و تصبح بيضاء، يتميز هذا الإرتكاس البيض بأنه:
ـ ارتكاس ابيض طفيف، سببه الفعالية الخلوية السطحية مع الإرتكاس التوسفي Para kératose
ـ سطح المنطقة التي ابيضت يبقى أملس و منتظم و ليس له تضاريس
ـ تبقى حدودها واضحة المعالم => الصورة مكبرة
الحالة و الفحص بباقي الازمنة => TAG I leucoplasie
قد يكون الابيضاض:
ــ بشكل منقط
ــ أو مقسّم إلى موزاييك منتظم "و :انه بلاط".
تفسير هذا المظهر بشكل الموزاييك يعود إلى الزغابات الغدية التي تلتحم ببعضها، و يرتسم رأس الزغيبة كبلاطة، و محيطها سببه الفواصل التي تحدد كل زغابة.
يمتاز هذا الموزاييك، عن الموزاييك الذي يرافق الاعتلال، بأنه منتظم، و ما يحيط كل بلاطة هو كامل
ـ لا تحتوي منطقة التحول اللانوعية درجة أولى أبدا على فتحات غدية مطوقة
ـ بعد تطبيق محلول اللوغول:
ـ لا تتلون هذه المنطقة أي أنها سلبية على اللوغول. لا تسمر مثل باقي النسيج المالبيغي لأنها غير مشحونة بالغليكوجين. و هي واضحة الحدود و كأن التلون بالأسود يتقدم نحو المركز خلية تلوى الأخرى
الخلاصة
التحول الغير نوعي درجة أولى: لا يرى بدون تحضير، يرتكس بشكل خفيف و متوازن أو موزايك على الخل، و حدوده واضحة مرسومة كخط على اللوغول
قد يشمل هذا التحول كامل محيط منطقة الشتر، أو يكون متقطع الانتشار
من اجل التعمق بالوصف، يقترح أيضا تقسيم هذه التحولات إلى مرحليتن لكون الظاهرة تتقدم من المحيط إلى المركز بشكل تغلق معه بطريقها الفتحات الغدية:
المرحلة أ TAG 1 a
و هي المرحلة التي يبدأ بها هذا الإصلاح الغير نموذجي، و بذلك فإن الحدود بين المنطقة الإيجابية و المنطقة التي لا تتلون باللون تبقى محيطية و بعيدة عن المركز
المرحلة الثانية ب - TAG 1 b
و هي المرحلة النهائية من ظاهرة الإصلاح، تتوضع بها حدود الوصل بين منطقة التحول و بين النسيج الغدي، تتوضع بمستوى الفتحة الخارجية لعنق الرحم، و قد تدخل ضمن القناة،
تتراجع المنطقة المرتكسة على حمض الخل
تقدم المنطقة السمراء على اللوغول نحو المركز قد يكون بشكل غير منتظم، و تسبق بقع الأخرى في نضجها و انشحانها باللوغول
الإصابة المرضية:
كون هذا التحول من درجة أولى لا ينفي إمكانية ترافقه مع حالة مرضّية. احتمال المرض ممكن، و تعرض عنق الرحم بهذه المرحلة إلى فيروس البابيلوما HPV يسبب إنشحانها باليود بشكل غير منتظم مما يخفي خلفه اعتلال درجة خفيفة.
بكلمة أخرى: قد يختفي اعتلال مبتدأ أو بسيط Dysplasie légère خلف منطقة الـ TAG 1
مما يفسر ضرورة إجراء خزعة أن كانت اللطاخة ايجابية
تطور التحول الغير نموذجي مرحلة 1 TAG 1
يوصف أربعة إمكانيات:
1 ـ التحول إلى فرط التوسف : l’hyperkératose و الذي قد يصل إلى مرحلة التجدد الأبيض leucoplasie هذا الأخير يدل على قدم التحول.
نشير هنا إلى أن ظهور التجدد الأبيض قريبا من خط الوصل، يتطلب معه الأمر إجراء خزعة للتأكد من عدم وجود آفة اعتلال dysplasie قد لا تظهر على اللطاخة
2 ـ الاحتمال الثاني: و هو التراجع، و لكن هذا ما يحصل نادرا، و و برغم ذلك تظل المنطقة السلبية التي لا تتلون باللوغول غير منتظمة
3 ـ التطور نحول تحول غير نوعي درجة ثانية transformation atypique de Grade II (TAG 2)
عند تقدم التحول درجة أولى قد يتعرض إلى العناصر الممرضة الجرثومية و الفيروسية، و إلى الرضوض، حساسية هذه المنطقة الغير كاملة النضج تسمح بتطور الآفات و الإعتلالات، و بالتالي الوصول إلى الدرجة الثانية، و بهذه المنطقة يجب إجراء الخزعة من اجل التأكد من التشخيص.
4 ـ الإصابة بالكونديلوم كما ذكرنا أعلاه حيث يظهر لون اسمر منقط لدى تطبيق اللوغول. و يسمى التهاب عنق فيروسي une colpite virale و هي إصابة سنفصلها لاحقا بموضوع على حدة.
لا نتردد بهذه الحالة من إجراء الخزعة على خط الوصل و غالبا ما نعثر إلى اعتلال درجة أولى CIN I يشارك الكونديلوم condylome بـ 70 بالمئة من الحالات 70 %
خلاصة : ,
التحول الغير نموذجي درجة أولى TAG 1 هو ظاهرة إصلاح تتحول عن مجراها المألوف لأسباب مجهولة. تحولها إلى درجة ثانية، أو أخذها لمظهر التهاب عنق فيروسي يتطلب إجراء الخزعة
من المهم التذكرة أن الدرجة الاولى
= 1 لا تحوي توعية غير نموذجية
= 2 لا تحوي على فتحات غدية مطوقة
= 3 لا تحوي على موزاييك غير منتظم
