المقدمة
مستجدات طبية
الحمل و مشاكل الولادة
صحة عامة
الأمراض النسائية
أمراض الأطفال
ألية الوظيفة الجنسية و تطورها
مشاكل جنسية ـ رجال
مشاكل جنسية ـ نساء
مواضيع للأطباء و طلاب الطب
مشاكل نفسية جنسية
أقلام حرة
الولادة
موانع الحمل
في رثاء الراحلين
مخطط الموقع
باب الحمل و مشاكل الولادة - الصفحة (2) - للأطباء و طلاب الطب - صفحة أختصاصية
إصابة الجنين بالبارفو فيروس ب 19 Parvovirus B19
د. لؤي خدام
إصابة الجنين بالبارفو فيروس ب 19 Parvovirus B19 الدكتور لؤي خدام خلاصة و النقاط الاساسية يسرد البحث لمحة عن البارفوفيروس ب 19 الذي يعتبر اصغر فيروس يصيب الإنسان. هذا الفيروس معروف بشكل خاص لكونه مسئول عن المرض الخامس عند الأطفال، إذ يسبب إصابة مماثلة تقريباَ للحصبة . يتظاهر المرض عند الطفل باندفاع جلدي يأخذ شكلاَ خاصاَ إذ يعطي انطباعا أن الطفل قد تلقى صفعة على خده . إصابة الإنسان بهذا الفيروس تعطيه مناعة دائمة و يحدد الجهاز المناعي من انتشار المرض . خطورة الإصابة تكمن لدى حدوثها عند من لم يتطور جهازه المناعي بعد و خاصة الجنين. ينتقل الفيروس من الأم لجنينها عندما تصاب للمرة الأولى خلال حملها . يمتاز هذا الفيروس بأنه يستعمر بشكل خاص الخلايا ذات الانقسام السريع و من بينها الخلايا المسئولة عن أنتاج الكريات الحمر عند الجنين، فتحدث هذه الإصابة عنده حالة فقر. تشخيص إصابة الجنين بالبافوفيروس ب 19 تعتمد بشكل خاص على ما يسببه فقر الدم من أختلاطات . أهم هذه الأختلاطات هي استسقاء الجنين والمشيمة . قد يسبب هذا الفيروس نقص في نمو الجنين او موته . أمكانية حدوث التشوهات عند الجنين هو موضوع قيد الجدل. الاشتباه بالإصابة يحث على تأكيدها بالدراسة المصلية عند الأم . إصابة الجنين بالذات يمكن تأكيدها بواسطة بزل السائل الأمينوسي أو بواسطة بزل دم الجنين. إنذار أصابه الجنين غالباّ ما يكون وخيماّ . علاج فقر الدم عند الجنين بواسطة نقل الدم هو أيضاّ موضوع جدل ويحتاج للتقيم . الوقاية تعتمد بشكل خاص على الحد من تعرض النساء للتماس مع الأشخاص المصابين بالمرض . فائدة الدراسة المصليّة عند النساء الحوامل للتأكد من مناعتهن ضد المرض هي قيد التقييم . الخمج الجنيني بالبارفوفيروس ب 19 مقدمة شغلت إصابة الجنين بالبارفوفيروس ب 19 بالفترة الأخيرة اهتمام العديد من مراكز طب الجنين نظراَ لوجود الإمكانيات العلاجية . يعود فضل أكتشاف هذا الفيروس لكوسار Cossart الذي عزله للمرة الأولى بعام 1975 بعينات دم المتبرعين وذلك بالصدفة لدى البحث عن فيروس ألتهاب الكبد ]ب[ . جاء اسم الـ ب 19 من رقم كيس الدم الذي كان يحمل الفيروس . عرف عن هذا الفيروس Anderson,1983 = مسؤليته عن المرض الخامس عند الأطفال و الذي يمتاز بأندفاع جلدي خاص Erythema infectiosum . = و عرف عنه أيضاَ مسؤليته بتسبيب ألتهاب مفاصل حادة ، =كما انه أعتبر مسبباَ لهجمات أنحلال الدم Transient aplastic crisis عند المصابين بأمراض الدم الأنحلالية . ممن تحدث عن اصابة الجنين بهذا الفيروس نذكر Knott 1984, Brown 1989, Morinet 1994, Soulié 1995 . خصائص البارفوفيروس ب 19 يعتبر هذا الفيروس من أصغر الفيروسات بالحجم ، كلمة بارفو بالاتيني تعني صغير. وهو يتألف من سلسلة وحيدة من الـ ] د أن أ[ و ليس له غلاف . تركيبه الكيميائي معروف لحد كبير و الدراسات قائمة لأيجاد لقاح مضاد للـ ب 19 . يبقى هذا الفيروس من أكثر الفيروسات مقاومةَ يتحمل الـ PH حتى 3.5 و يتحمل الحرارة لمدة ساعة ب 56 درجة مؤيّة و نظراً لعدم أحتواءه على غلاف فهو يقاوم المنظفات و المطهرات المعروفة. الأصابة بالبارفوفيروس ب 19. نظراَ لقدرته الوراثية الخاصة يهاجم هذا الفيروس الخلايا ذات التكائر السريع و بشكل خاص الخلايا الأم المولّدة لكريات الدم الحمراء Erythroid progenitor cells مما يؤدي لأنحلالها و أولى نتائجه هي فقر الدم . كما يمكنه أن يستعمر باقي الخلايا الأم الأخرى بمختلف الأجهزة فيمكنه أن يحدث أيضاَ أنقاص في عدد الصفيحات و في عدد الكريات البيضاء . و يصيب أيضاً الخلايا البطانية و المشيمية كما يصيب عند الجنين خلايا القلب و الكبد تمتاز الأصابة بهذا الفيرويس أنها تميل للشفاء العفوي عند من أكتمل جهازهم المناعي. Hübinger, 1998 تتظاهر الأصابة بشكل خاص عند الأشخاص الذين تتصف كرياتهم الحمراء و خلايا نخاع العظم الأخرى بعمر قصير أو بضعف بقدرتهم المناعية مثل الأطفال الصغار أو الأجنّة . وبائية البارفوفيروس ب 19 ينتشر هذا الفيروس بجميع انحاء العالم ، و يظهر الخمج بالـ ب 19 بشكل أوبئة ربيعية وشتائية و بشكل خاص عند أولاد المدارس . ينتقل الفيروس عن طريق الرزاز التنفسي و لا يوجد له عائل سوى الأنسان . وقد أظهرت الدراسات الوبائية أن أغلبية النساء بسن التكاثر "29 الى 70%" قد سبق لهن وأصبن بهذا الفيروس ، هذه الأصابة الأولية أحدثت عندهن مناعة طويلة الأمد. و أصابة الجنين تأخذ أهميتها أن حدث الخمج الأولي الحاد عند المرأة الحامل أثناء حملها. في الغالبية العظمى من هذه الحلات تكون أصابة الأم غير عرضيّة . ما يؤهب لأصابة الأم هو بشكل خاص أحتكاكها مع الأطفال المصابين. Valeur-Jensen,1999 ، أجرى مسح على 30946 سيدة حامل، و تبين له أن 35% منهمن لا يتمتعن بالمناعة ضد الـ ب 19 . و أن 1.5% من النساء الغير ممناعات يصبن سنوياً بالـ ب 19 ، يصل هذا الرقم الى 13% بأوقات الأوبئة . يأخذ ال ب 19 أهمية خاصة عند المرضى الخاضعين للعلاج المثبط للمناعة بعد عمليات زرع الأعضاء و بجميع حالات نقص المناعة الأولية و المكتسبة أو الناجمة عن أسباب سرطانية دموية . ألأعراض السريرية كما ذكر أعلاه يعتبر الـ ب 19 مسبب المرض الخامس ، تقدر الحضانة بـ 10 الى 15 يوم. غالبا ما تكون البداية بمتلازمة أنتانية و يظهر بعدها أندفاع جلدي مميز فيبدو معه الطفل و كأنه قد صفع كفين . ظهور الأندفاع الجلدي يرافق ظهور الأضداد بالمصل فيفسر الأندفاع وكأنه رد مناعي و تتوقف معه العدوى . وصفت عدة حالات من ألتهابات المفاصل المرافقة للـ ب 19 و خاصة عند الكبار . و تتحدث بعض التقارير عن أصابة عضلة القلب بالـ ب 19 مع اضرابات بالنظم.. وكذلك عن ألتهابات بالكبد و الأوعية و السحايا و الدماغ Hübinger, 1998 Brown, 1997 . تشخيص الأصابة بالبارفوفيروس ب 19 لم تتوفر حتى الأن أي طريقة تسمح بزرع هذا الفيروس و يعتمد التشخيص على الدراسة المصلية عند الأم أو على التحري عن الفيروس بواسطة عزل الـ ] د أن أ[ الخاص به بفضل طرق الـ Hybridization. يمكن عزل الفيروس بخلايا الكريات الحمراء الأم بواسطة المجهر الألكترني ولكن هذه الطريقة الأخيرة تبقى محفوظة لمراكز الأبحاث . 1 ـ الدراسة المصلية تسمح بالتحري عن الفيروس بشكل غير مباشر بعزل المستضدات الخاصة به بطرق مناعية Enzyme immunoassays , immunoflorescent assays . و قد صنعت عدة مخابر المواد الأولية الازمة لهذا التحري. من أضداد البارفوفيروس التي يمكن التحري عنها بدم الأم أو دم الجنين النوع ]ج[ الذي يدل على الأصابة القديمة و الذي يظهر 2 ـ 3 اسابيع بعد الأنتان و يستمر مدى الحياة ، و النوع ]م[ يدل على الأصابة الحالية وهو يظهر بعد 7 ـ 10 أيام . تفتقر هذه التحريات لحساسية جيدة . تتنوع الحساسية بين 70 الى 99% بين مختبر و آخر. الأيجابية الكاذبة ممكنة بالتصالب مع الحصبة و السيتوميغالوفيروس و التوكسوبالاسموز. يبقى دور الدراسة المصلية مهماً لدى أجراء لمسح العام للتحري عن النساء الغير ممناعات ضد البارفوفيروس ، فإنقلاب الحالة المناعية أثناء الحمل يدفع للأشتباه بالأصابة بالبارفوفيروس . كما تكمن صعوبة التحري عن الفيروس بالطرق المصلية بأن الأضداد قد تختفي بسرعة من الدوران رغم أستمرار أصابة عند الجنين مما أستدعى للبحث عن طرق أخرى لعزل ] د أن أ[ الفيروس بسوائل الجنين . 2 ـ يتحدث Wattre et al, 1998 من جامعة ليل عن أمكانية التحري عن البارفوفيروس بواسطة التضخيم المتسلسل للـ ] د أن أ[ او ما يسمى ال PCR ويليه الرحلان الكهربائي الذي يسمح بعزل هذا الـ ]د أن أ[ و أعطاء التشخيص . يمكن لهذه الطريقة أن تطبق على مختلف سوائل الجنين أو على عينة من المشيمة . و يمكن تطبيقها و الأعتماد عليها عملياَ . Meritet, 1997 أكد هذا الأمر ، أظهرت دراسته أنه لدى عزل الـ ]د أن أ[ بواسطة الـ ]ب س ر[ بسوائل الجنين كانت الأضداد ]م[ أيجابية في 69% من الحالات بمصل الأم و في 62% من الحالات بمصل الجنين و كانت الـ ]ب س ر[ أيجابية عند الأم في 85% من الحالات. بهذا الشكل يعتبر التحري عن ]د أن أ[ الـ ب 19 بسوائل الجنين و بواسطة الـ ]ب س ر[ أفضل طريقة للتشخيص . 3 ـ يمكن للدراسة الخلوية و النسيجية على خزعات الجنين بعد وفاته أن تدفع للأشباه بالبارفوفيروس عند فحص الكريات الدموية الأم و التي يمكن أن يعزل بها الترسبات الفيروسية ذات الصفة الخاصة بالبارفوفيروس. أصابة الجنين بالبارفوفيروس ب 19 أشتبه منذ أواخر الثمانينات بأن البارفوفيروس يسبب عند الجنين حالة خزب Hydrops , Anasarque . ورغم مرور عدة سنوات مازال تدبير حالات الأصابة به قيد جدل. يعتقد أن ثلث الى ربع النساء الحوامل لا يتمتعن بالمناعة ضد الـ ب 19 . و تعتبر الدراسات الوبائية أن 4 الى 30% من النساء الغير ممنّعات يتعرضن أثناء الحمل لهذا الفيروس . لدى التعرّض للفيروس ينتقل هذا الأخير للجنين بما يقدر ب 30% من الحالات. يقدر أن أذية الجنين تتظاهر في 10% من حالات أصابة الأم بالـ ب 19 Schild, 1999 . أغلب هذه الحالات تنتهي بوفاة الجنين . فيصبح معه معدل وفيات الأجنة لدى أصابة الأم بال ب 19 6% . الدراسة الألمانية التي قادها شفارتز بعام 1990 أظهرت أن 2% من حالات موت الجنين بالثلثين الثاني و الثالث من الحمل تعود للـ ب 19. Cartter, 1991 يعطي لهذا الفيروس أهمية أكبر أذ يقدر أن أصابة ألأم تنتهي بـ 10% من الحالات بموت الجنين . كما يتفق العديد من المراكز على القول بأن 27% من حالات الخزب الغير مناعي تعود للبارفوفيروس Wattre, 1997 . و يرجح القول أن هذا التقدير هو أقل من الواقع نظراَ لصعوبة التحري عن الـ ب 19 مما حذا ببعظهم Tِrِk,1992 على القول أن معدل الأنتقال هذا قد يصل الى 100% . في بداية الحمل قد تؤدي هذه الأذية للأجهاض العفوي و موت الجنين خاصة قبل الأسبوع 20 . يقدر أن 2 الى 7 % من الأجهاضات العفوية هي ناجمة عن الـ ب 19 ، وتقدر الدراسات البريطانية أن هذا الرقم يصل الى 17% بأجمالي الفترة قبل الأسبوع 20. مع تطور الحمل تزيد أمكانية حصول الخزب الجنيني و الذي يتطور 2 الى 8 اسابيع بعد أصابة الأم ويؤدي ب 75% من الحالات لوفاة الجنين. Fairley, 1995 . يعتقد أن ضعف الجنين تجاه الـ ب 19 تزيد أعتباراً من الثلث الثاني للحمل نظراً لقصر عمر الكريات الحمراء بهذه الفترة Schild, 1999 . هذا الخزب أو الأستسقاء يمكن تشخيصه لدى الفحص بالصدى حيث يمكن مشاهدة أنصباب سائل في الأنسجة الرخوة تحت الجلد و ضمن التجاويف الطبيعية مثل شغاف القلب و الرئة و جوف الصفاق "البريتوان" ، تترافق هذه الحالة أحياناَ مع زيادة بالسائل الأمينوسي ووزمة بالمشيمة . يمكن ايضا أن يشاهد تضخم بالكبد و لدى بزل السائل الأمينوسي غالباً ما يكون هذا الأخير أصفر اللون. الآلية المرضية للخزب تفسر بأمرين ، أولهما أن اصابة الخلايا الأم المولّدة للكريات الحمراء تؤدي لأحداث فقر دم عند الجنين ينخفض معه معدل الخضاب الى 2 غ./مل وهذا بدوره يؤدي لحدوث قصور قلب و تجمع السوائل في النسيج الدهني تحت الجلد معطياَ الخزب . يقال أيضاَ أن الخزب قد ينجم عن الأصابة المباشرة للعضلة القلبية عند الجنين بالـ ب 19 . وفيات الجنين قد تعود أيضاَ للخداجة و لبقاء الخمج بعد الولادة "ريثما يتم تطور الجهاز المناعي" ، مع ما يرافقه من أضرابات دموية. خطر ازمان الحالة بعد الولادة ممكن مما يجعل الأنزار غير قابل للتحديد. لدى تشريح الأجنة المتوفين بالـ ب 19 يلاحظ عندهم أصابات كبدية متقدمة و علامات ألتهاب بريتوان أنثقابي و عقّي. تتحدث عدة تقارير عن أمكانية تراجع الخزب عفوياَ، تقدر هذه الأمكانية بـ 10% . لم يثبت بشكل قاطع مسؤلية الـ ب 19 بأحداث التشوهات الجنينية . تتحدث عن هذه التشوهات "و على الأخص عصبية و عينية" تقارير معزولة . يبقى خطر هذه التشوهات نادراَ. و يبقى الرأي السائد أن الـ ب 19 لا يعتبر من بين العناصر المسببة للتشوهات الجنينبية .Miller, 1998 / Hübinger, 1999 تدبير حالات الخمج "الأنتان" بالبارفوفيروس ب 19 أثناء الحمل . عند أحتكاك الأم بالمريض المصاب بالـ ب 19 يجب تحديد حالتها المناعية . أن كانت تتمتع بمناعة سابقة ضد الـ ب 19 يستبعد فوراً أحتمال أنتقال الفيروس للجنين . ما يدفع للأشباه بالتشخيص هو أنقلاب الحالة المناعية أثناء الحمل أو بعد ظهور الأندفاعات الجلدية عند الأم. يتطلب هذا الأمر تكرار الفحص بالصدى أسبوعياً لترقب ظهور حالة الخزب "الأستسقاء" و ذلك لمدة 10 أسابيع بعد أصابة الأم. قد يشتبه بالتشخيص اثناء الحمل لدى ظهور حالة الخزب الجنيني الغير مناعي دون أي قصة سريرية سابقة للأصابة أو الأحتكاك بالـ ب 19 . يمكن ان يظهر هذا الخزب أعتباراَ من الأسبوع الـ 12 من أنقطاع الطمث. الدراسة بالصدى تثبت غياب التشوهات الجنينية و تظهر علامات ألتهاب عضلة القلب. تكرار الفحص بالصدى يسمح بمتابعة تطور الحالة. تترتكز الفحوصات المخبرية على نفي حالة الخزب المناعي المنشأ و على الدراسة المصلية عند الأم . دراسة الصيغة الصبغية عند الجنين تعتبر أمر أساسي لنفي المنشأ الصبغي لحالة الخزب هذه. يجرى للجنين بزل السائل الأمينوسي أو بزل حبل السرة ، وهذا الأخير يسمح بأجراء الدراسة الدموية عند الجنين . العلامات الدموية للـ ب 19 : = فقر دم شديد مع نقص بعدد الصفيحات =غياب الخلايا الشبكية Reticulocyte و = ظهور الأرتشاحات الخلوية بالخلايا الأم المولّدة للكريات الحمر . الدراسة المصلية للجنين فائدتها قليلة لعدم تطور الجهاز المناعي عنده، و الأفضل كما ذكر أعلاه هو البحث عن ]د أن أ[ بواسطة الـ ]ب س ر[ بمختلف سوائل الجنين. يمكن أجراء هذا الفحص حتى بعد شفاء الأم لأن الفيروس يبقى بحالة تكاثر مستمر عند الجنين. تتحدث بعض التقارير عن دور الأفا فيتو بروتين بتقدير أنزار الأصابة بالـ ب 19. ولكن أهمية هذا التحليل لم تثبت .Schild, 1999 الأجراءات الأخرى والتدبير يعتمد درجة فقر الدم عند الجنين وعلى عمر الحمل: التدبير أول المقترح هو الأنتظار مع المراقبة نظراً لأمكانية التراجع العفوي. التدبير الثاني هو أستخراج الجنين بأسرع وقت أن سمح عمر الحمل بذلك . التدبير الثالث نقل الدم للجنين المصاب بالخزب نتيجة الـ ب 19 و أول من أقترحه كان Schwarz, 1988/ Hansmann, 1989/ . و ما زالت التقارير العديدة تتحدث عن هذه الأمكانية Schild, 1999 و تقيّم فائدتها عندما تحدث الأصابة باكراً أثناء الحمل و تسبب فقر دم شديد. هذا العلاج يسمح بأنقاص عدد الوفيات Hübinger, 1998 / Fairley, 1995 / Cameron, 1997 و لكن أستمرار التكاثر الفيروثي عند الجنين نظراً لنقص قدرته المناعية يؤهب لأختلاطات هذا الأنتان بأشهر الطفولة الأولى و نقل الدم الزائد قد يسبب تثبيط لنخاع العظم. لذا فأن أتخاذ قرار نقل الدم و الذي لا يخلو من المخاطر المرتبطة بالتقنية نفسها يحتاج لدراسة و تقييم كل حالة بحالة. يطبق هذا العلاج بحقن الكرايات الحمراء المكثفة أما عن طريق وريد الحبل السري أو مباشرة داخل جوف البريتوان . الحقن داخل جوف القلب يحفظ للحالات الصعبة و كحلّ نهائي . الحجم المحقون يتراوح بين 5 الى 39 مل Schild, 1999 . أحدى الدراسات البريطانية Miller, 1998 تعتبر أن الـ ب 19 مسؤول عن وفاة 12 الى 48 جنين من بين 100000 حمل . تابعت هذه الدراسة 214 طفل بقي حيّاً بعد الأصابة بالـ ب 19 . لم يلاحظ هذا الفريق سوى ثلاثة حالات قصور بالنمو و حالتين فقر دم وحالة قصور بالصفيحات . من بين هؤلاء الأطفال أثنين كانوا قد اصيبوا بالخزب و لم تظهر عندهم أي أعراض مرضيّة. هذه النتائج تحث على معالجة الأجنة بنقل الدم كلّما أمكن ذلك . و بأبكر وقت ممكن بعد التشخيص. يؤكد على هذا الفريق الفرنسي Forestier, 1999 الذي أنقذ 5 أجنة كانوا مصابين بالخزب و هم يتمتعون بصحة جيدة . أستجوب Rodis, 1998 1623 زميل أميريكي وجمّع 539 حالة خزب جنيني ناجم عن الـ ب 19 و استنتج أن ثلثهم نجوا بدون أي علاج في حين أنقذ 83% من الأجنة الذين عولجوا بنقل الدم . يشك هذا الفريق بأن معدل تأخر النمو قد يتضاعف عند أطفال النساء اللواتي تعرضن للـ ب 19 أثناء الحمل . كما قد يزيد أحتمال حدوث الشلل الدماغي Cerebral palsy عند هؤلاء الأطفال ، يحتاج الأمر لدراسات موسعة حتى يمكن التأكد أو نفي هذا الأشتباه. الوقاية نظراَ لأن أنتقال الـ ب 19 هو غالباَ عن طريق الرزاز التنفسي فأن القواعد الصحية البسيطة مثل أستعمال المحارم الورقية بأمكانها أن تقلل من العدوى بفترات الأوبئة . ينصح بأبعاد الحوامل اللواتي لا يتمتعن بالمناعة ضد الـ ب 19 عن تجمعات الأطفال من مدارس و دور حضانة أو أقسام الأطفال بالمشافي و خاصة التي تهتم بأمراض الدم الأنحلالية . لم تثبت فعالية أستعمال الأمينوغلوبيولين عند التعرض للعدوى . و اللقاح هو قيد التجربة . فائدة المسح العام للنساء الحوامل لمعرفة وضعهم المناعي ضد الـ ب 19 مازال بحاجة للتقييم .
الحقوق محفوظة طبيب الوب 2014 ©
http://tabib-web.eu - http://www.tabib-web.eu
