دكتور لؤي خدام

المبيض عديد الكيسات Ovaires polykystiques

ربما من الأفضل تعريف هذا المرض بوصف المبيض بصيغة الجمع، فخلافا لكيسات المبيض التي قد لا تظهر سوي بمبيض واحد، فأن تعدد الكيسات يشمل المبيضين.

تشكل هذه الحالة واحدة من المشاكل الصحية الأساسية التي قد تصيب المرآة الشابة، و حتى المرآة التي دخلت بسن اليأس ـ سن الضهي ـ كما ظهر مؤخرا.

يفضل أن يطلق على هذه الحالة تعريف "متلازمة" أو تناذر Syndrome لان ما يجري بها هو ترافق بين عدة حالات:

= مشاكل الاباضة، حيث تشكل أهم أسباب العقم.
= إفراز زائد للهرمونات المذكرة
= زيادة بالوزن و بدانة
= مقاومة للأنسولين.
و لكونه يرافق المرآة خلال مراحل تطورها، يجب أن ننظر إليه بشكل طولاني على امتداد الأعمار


معدل الانتشار

يقدر ان 5 إلى 15 % من النساء قد تعاني من هذه المشكلة. و يعتبر بذلك من أكثر مشاكل الغدد الصماء انتشارا.

نظرة تاريخية

أول وصف لهذه الحالة يعود إلى Stein & Leventhal و كان ذلك بعام 1935

تعريف المرض
خلافا لما وصفه شتاين و لوفنتال، و خلافا لإسم المرض الذي يشير إلى نمو الكيسات أو الكؤيسات بالمبيض، فأن الحالة هي انحراف التطور الطبيعي لجريبات المبيض . يفضل إذا القول أن الحالة هي عبارة عن نقص بنضج الكؤيسات أو الجريبات الأولية الحاوية على البويضات، توقف نضج هذه الكؤيسات يمنعها من الوصول إلى مرحلة الاباضة. و بقاءها بالمبيض لفترة قبل أن تضمر يعطي المبيض شكله عديد الكؤيسات.

يقسم البروفسور بوشار هذه الحالة إلى فئتين تعطيان للمرض قالبين مختلفين:

الاولى: فئة تناسلية تترافق مع اضطرابات الدورة الطمثية و يحصل بها تباعد بالطمث، بل غيابه أحيانا.
تبدأ هذه الحالة من البلوغ، و تترافق مع تزايد بكمية الهرمونات المذكرة، أي تترافق مع شعرانية و حب شباب. هذه الأعراض الأخيرة هي السبب الأساسي للاستشارة.

الفئة الثانية و تعطي للمرض قالب استقلاني، و هذا ناتج عن استجابة معنّدة على الأنسولين، و ربما ببعض الحالات نقص بكمية إفراز الأنسولين بالدم. هذا الأخير يرتبط مع خلل بخلايا بيتا للبنكرياس، تتعرض السيدة التي تعاني من هذه الحالة إلى احتمال إصابة بالأمراض القلبية الوعائية:
احتمال حصول فرط التوتر الشرياني يصبح 3 أضعاف
احتمال حصول مرض السكري أثناء الحمل يصبح 7 أضعاف
احتمال حصول فرط التوتر الشرياني يصبح 3 أضعاف
كما يزيد احتمال حصول مرض السكري النموذج الثاني بشكل واضح.

التظاهرات المرضية و الأعراض
تتراوح هذه الأعراض بشكل كبير و تتنوع من سيدة لأخرى كما قد تتراوح عند نفس السيدة حسب مختلف مراحل عمرها. فحين تكون الأعراض الناتجة عن فرط إفراز الهرمونات المذكرة و كذلك حالات العقم هي المسيطرة بالبداية، فأن النتائج الإستقلابية و القلبية الوعائية للمرض هي ما يتصدر قائمة الاهتمامات خلال النصف الثاني من العمر.

التشخيص الايجابي
تم بمؤتمر روتردام الاتفاق على إعطاء تشخيص المبيض عديد الكيسات عند توفر العناصر التالية
= قلة أو غياب الإباضة
= فرط الهرمونات المذكرة سواء أتظاهرت
=== سريريا
=== أو بيولوجياً
= مظهر المبايض كما يبدوا على الايكوغرافي، تصوير الصدى. "سيفصل فيما يلي"
يتطلب تشخيص المرض توفر عنصرين من هذه العناصر الأربعة. و يجب نفي حالات التشخيص التفريق

التشخيص التفريقي
ـ حالات فرط الهرمون المذكر الناجم عن Bloc en 21 hydroxylase >> فرط تصنع الغدة الكظرية Bloc enzymatique surrénalien التثبيط الأنزيمي للغدية فوق الكظرية

ـ فرط هرمون الكورتيزول

ـ الاورام المفرزة للهرمونات المذكرة Tumeur androgénodépandante

ـ فرط التصنع الخلقي بالغدد الكظرية Hyperplasie congénitale des surrénales

ـ متلازمة كوشينغ Syndrome de cushing

ـ غياب الطمث لسبب غذائي "أنوريكسيا"، على الرغم من أن هذه الحالة تترافق غالبا
مع مظهر ايكوغرافي للمبيض عديد الكيسات.

ـ فرط نشاط هرمون البرولاكتين.

الفحص السريري
ـ يتركز الاستجواب على التحري عن سوابق و مسير الطمث، تاريخ أول طمث، انتظام الدورة.
نأخذ بعين الاعتبار للتشخيص: عدم انتظام الدورة الطمثية منذ البلوغ، و الذي يمتد على مدى على مدى عامين من الطمث.
و غالبا ما نعثر على قصة عائلية لاضطرابات الدورة.

ـ التحري عن مظهر فرط الاندروجين
الظهور الباكر لشعرانية العانة قبل سن الـ 8 سنوات توحي بالمرض.

ـ التحري عن علامات المقاومة على الأنسولين Acanthosis nigricans

التحري عن أعراض التشخيص التفريقي
= ادرار الحليب عند مرآة غير مرضع
= علامات مرض كوشينغ
=== التوزع الخاص للدهون répartition facio tranculaire des graisse
== ضعف نمو عضلات amyotrophie
== حدبة البيزون bosse de bison
== ظهور سهل لأعراض الكدمات ecchymoses facile
== تشققات الجلد vergiture

= التحري عن فرط الاندروجين من اصل ورمي
== صلعة و سقوط شعر
== احتداد الصوت
== تضخم العضلات
== تضخم البظر

التحاليل الدموية
يفضل أخذ العينة باليوم الثاني أو الثالث من الدورة الطمثية، و بحال انقطاع الطمث، يمكن تحريضه بتناول البروجسترون خلال 10 أيام.

الصيغة الهرمونية للمبيض عديد الكؤيسات
== أرتفاع delta 4 androstènedion
== ارتفاع معدل التستوسترون testostérone total = < 1.5 ng/ml
الارتفاع الكبير بمقدار التستوسترون يجب ان يدفع للتحري عن ورم مفرز لهذا الهرمون لا علاقة له مع مشكلة المبيض.
== == تختل نسبة هذين الهرمونين : delta 4 A./ Testostérone <1
== بحالة البدانة ينخفض معدل الغلوبيولين الرابط للستروئيد SHBG
== ارتفاع معدل LH هذا الارتفاع ليس ضروري للتشخيص.
== معدل الـ FSH يبقى طبيعي
=== أختبار الـ Gn Rh : حقن هذه المادة يولد إفراز كمية كبيرة من الـ LH و هو ليس بفحص أساسي للتشخيص.

بحال الشك بمتلازمة كوشينغ: يمكن معايرة الكورتيزول الحر بالبول، وكذلك يمكن إجراء اختبار أيقافه بعد العلاج بالـ ديكتانسيل dectancyl

للـتأكد من غياب حالة فرط البرولاكتين، يكفي معايرة هذا الهرمون بالدم. و ذلك بعد التأكد من عدم وجود حالة فرط البرولاكتين الناتجة عن علاج دوائي.

التشخيص التفريقي/ التفاصيل:

ـ حالات فرط الهرمون المذكر الناجم عن Bloc en 21 hydroxylase >> فرط تصنع الغدة الكظرية Bloc enzymatique surrénalien التثبيط الأنزيمي للغدية فوق الكظرية و هي اهم حالات التشخيص التفريقي التي يجب التأكد منها نظرا لعلاجها الخاص. يجب التفكير بهذا التشخيص تجاه كل زوجين يعانيان من مشكلة عقم مرتبطة بحالة عسرة الاباضة.

تتشابه هذه الحالة كثيرا مع حالة المبيض عديد الكؤيسات، سواءً من الناحية السريرية أو من الناحية البيولوجية.

يتم التفريق بينهما بمعايرة 17 هيدروكسي بروجسترون الاساسي بين اليوم 2 و اليوم 4 17 OH progestéroneمن الدورة الطمثية.

عندما يكون معدل هذا الهرمون أقل من 2 نانوغارم / مل : يمكن نفي هذا التشخيص التفريقي. عندما يكون معدل هذا الهرمون أكثر من 10 نانوغرام/ مل يثبت التشخيص، و يتطلب الأمر التحري عن الطفرة الوراثية المسئولة عن غياب المورث المسئول عن تصنيع لـ 21 hydroxylase

المظهر الأيكو غرافي
من الأفضل و بقدر الامكان، أجراء الفحص بالتصوير بالصدى عن طريق المهبل. و يفضل أن يتم ذلك ببداية الدورة و خارج الدورات الخاضعة للعلاج الهرموني.
يطلب من هذا الفحص أن يتأكد من النقاط التالية
= حجم المبيضين
= سطح المبيضين
= الجريبات المبيضية
=== حجمها
=== عددها
= خصائص حلمة المبيض stroma

و قد نصح مؤتمر روتردام اعتماد الخصائص التالية للتأكد من التشخيص
ـ عدد الجريبات: 12 و ما فوق، بكل مبيض
ـ 2 إلى 9 ملم
ـ حجم اجمالي للمبيض أكثر من 10 مل.

المظهر الايكوغرافي لوحده لا يكفي لإعطاء التشخيص، نظرا إلى أن العديد من الحالات الأخرى قد تعطي للمبيض نفس المظهر، نذكر منها
== المبيض عديد الجريبات الذي يشاهد بحالة انقطاع الطمث الناتج عن مرض بالغدة النخامية
فرط تضخم حلمة المبيض هو أمر شائع بحالة المبيض عديد الكؤيسات. و لكن هذه الصفة لم يتم اعتمادها من قبل مؤتمر روتردام.

الخصائص الأستقلابية للمرض
أظهرت دراسة قدمها Apridonidze et al أن 43% من المصابات بمرض المبيض عديد الكؤيسات، تعاني أيضا من خلل استقلاني مقابل 24 % من العموم. و لهذا يجب البحث عن هذا الخلل بشتى الوسائل
الاستجواب
== البحث عن السوابق العائلية لمرض السكري، و للسمنة و لفرط التوتر الشرياني

الفحص السريري
== قياس محيط البطن، الوزن، التوتر الشرياني. و يجب البحث عن معدل الكتلة الجسمية Masse corporelle أي بمقارنة الوزن و نسبته إلى الطول.
= كما يجب البحث عن اعراض مرض انقطاع التنفس أثناء النوم Apnée de sommeil

الفحوصات المخبرية.
== معايرة السكر بالدم
مع الأخذ بعين الاعتبار بأن الحالة قد تتفاقم مع مرور الزمن، و من هنا ضرورة إعادتها سنويا. كما أن هذه التبدلات تأخذ أهمية خاصة بحالة وجود سوابق عائلية.
كما تأخذ الحالة أهمية خاصة بحالة الحمل نظرا لاحتمال ظهور مرض سكري الحمل.
بحال تراوح معدل السكر بين 1.1 و 1.26 على الريق، يجب إجراء فرط سكر الدم المحرض، أي معايرة السكر بالدم بعد تناول جرعة من الغلوكوز
عندما يظهر التحليل أن معدل السكر بالدم على الريق أكثر من 1.26 غ/ل و لمرتين، يمكن تأكيد تشخيص مرض السكري.
لا يفيد معايرة الانسولين بالدم بتوجيه التشخيص.

== التحري عن فرط شحوم الدم
غالبا ما نعثر على معدل مرتفع لشحوم الدم Hyper Glycéridémie
معدل الكولسترول HDL ==> يرفع
معدل LDL ==> يرتفع

أسباب المرض
تلعب الورائة دورا مهما بانتقال المرض و يقال أن انتقال هذا المرض يتم حسب النموذج
Autosomique dominanat

العلاج:
أسس علاج هذا المرض واضحة عندما يكون تشخيصه واضح. يعتمد الأمر على شكوى المريضة بشكل أساسي و على رغبتها بالإنجاب. و على عمرها.

= علاج الأعراض الناجمة عن زيادة الهرمونات المذكرة و الشعرانية بفضل cétate de cyprotérone
= علاج عسرة الاباضة بواسطة هرمون البروجسترون.
= بحالة الرغبة بالإنجاب و الحمل تحريض الإباضة
=== citrate de clomiphène
=== gonadotropines

الخطوات العامة
=> محاربة البدانة، و ذلك بكل الاعمار.
يوجد ارتباط وثيق بين الدهون التي تتوضع على جدار البطن و بين زيادة معدل الاندروجين بالدم. و تؤهب البدانة ذات الشكل المذكر إلى لهذه الزياد بواسطة عدة عناصر
= المقاومة علىالانسولين.
= مفرزات مختلفة مثل
=== adinectine
== cytokines
و بالمقابل، فان فرط الاندورجين بدوره يؤهب إلى زيادة الكتلة الشحمية.

بهذا الشكل تدخل المريضة بحلقة مفرغة. و من هنا ضرورة معالجة الأمرين بغرض كسر هذه الحلقة.
يجب إذا التحري عن العادات الغذائية و أن اضطر الأمر النصح بنظام غذائي قليل الحريرات.
النشاط الفيزيائي له دور كبير بتحسن مردود النظام الغذائي.
يجب متابعة النصائح الغذائية هذه خلال كل مراحل حياة الفتاة. منذ البلوغ: تسمح هذه النصائح بإنقاص المقاومة على الأنسولين، و مقاومة فرط الاندروجين. مما يحسن من الأعراض التي تدفع إلى الاستشارة بهذا العمر مثل الشعرانية و التذكّر.

خلال المراحل المتوالية قد يكفي النظام الغذائي لاستعادة الدورات الطمثية الاباضية. و قد أظهرت دراسة لـ Clark بأن إنقاص ما يعادل 5% من وزن المرآة يمكنه أن يسمح باستعادة الاباضة و الخصوبة.

و بدراسة أخرى قدمها Hollmann أظهرت بأن النساء اللواتي تعاني من مشكل خصوبة مع مبيض عديد الكؤيسات، يمكن لهن إن يحملن بـ 29% من الحالات فقط بفضل إنقاص الوزن.

متابعة النظام الغذائي أثناء الحمل يمكنه أن ينقص أيضا من احتمال حصول سكري الحمل

ـــ> بحال عدم وجود الرغبة الحالية بالإنجاب.

=> عند المصابات بمرض السكري، و حتى مجرد عدم احتمال السكر، يمكن اقتراح العلاجات التي تزيد من حساسية الجسم للأنسولين Insulino sensibilisateur
و من أكثر العلاجات المقترحة هي العلاج بالـ Metformine
الهدف من هذا العلاج عند المصابات بمرض السكر إنقاص معدل Hémoglobine glyquée إلى معدل اقل من 6.5%

كما يمكن استعمال دواء أخر من فئة الـ Glitazone
مثل pioglitazone

=> عند المصابات بعسرة شحوم الدم Dyslipidémie
يمكن ببعض حالات ارتفاع الكوليسترول استعمال الأدوية من فئة الـ Statines
و بحالة ارتفاع التري غليسيريد استعمال الأدوية من فئة الـ fibrates

=> فرط التوتر الشرياني
يمكن استعمال العديد من الفئات العلاجية
Inhibiteur calcique
Inhibiteur de l’enzyme de conversion
Diurétique المدرات البولية

=> يجب التأكيد على نوعية الحياة التي تعيشها المريضة المصابة بالمبيض عديد الكيسات. و ذلك بتقديم الدعم النفساني و اقتراح العلاجات التجميلية ـ بحالة الشعرانية. مثل ازالة الشعر الكهربائي و بالليزر.

ــ > بحال حصول الحمل
من المفروض أقلمة العلاجات الخاصة بمرض السكري و المرور إلى العلاج بالأنسولين، و من الأفضل أن يتم هذا قبل الحمل.
راجع موضوع >> مرض السكري و الحمل
يفضل أن لا يبدأ الحمل سوى بعد التأكد من التنظيم الجيد للسكري، و ذلك لأن أغلب الأختلاطات تحصل عندما يكون مرض السكري غير منتظم.

من المعروف أن خير مشعر على انتظام مرض السكري هو HbA1C و قد لوحظ معدل هذا المشعر لحظة الإخصاب، مرتبط بشكل وثيق مع معدل حصول التشوهات الجنينية، و على الأخص التشوهات القلبية و الدماغية.

بحال وجود زيادة مزعجة بالاندروجين
العلاج النوعي لعلامات زيادة الاندروجين هو Acetate de cyprotérone (Androcur*)
يقترح بجرعة يومية مقدارها 50 ملغ.
يمتاز هذا المركب بأنه مثبط للاندروجين Antiandrogénique
بشكل خاص، و مثبط للهرمونات الجنسية Antigonadotrope
أي أنه يثبط وظيفة المبيض بشكل كامل، لذا يجب أن يعطى بالمشاركة مع الاستروجين، لتجنب الأعراض الناتجة عن نقص الاستروجين. يمكن إعطاء هذا الأخير أما عن طريق الجلد أو عن طريق الفم.
يقترح إعطاء العلاج من اليوم الخامس إلى اليوم الـ 25 من الدورة الطمثية و يكون بهذا الشكل مانع للحمل.
هدف العلاج بشكل أساسي هو تجنب نمو الأشعار.
تبدأ فعالية العلاج اعتبارا من الشهر الرابع للعلاج. و تبلغ درجتها القصوى بعد 12 شهر.
يجب إعلام المريضة عن إمكانية غياب الطمث بسبب الضمور المؤقت لبطانة الرحم. و قد يلاحظ زيادة طفيفة بالوزن بسبب زيادة الشهية.

موانع الحمل الحاوية على اسيتات السيبروترون تضم جرعة ضئيلة منه قد لا تتجاوز الـ 2 ملغ. و بالتالي قد تكون فعاليتها المضادة للأندروجين أقل من الجرعة اللازمة.

العلاجات الأخرى المضادة للاندروجين
Spironolactone
Flutamide
و لكن هذا الاخير يمتاز بآثار ضارة على الكبد. و بشكل عام فإن هذه الأدوية تتمتع بأثر و بفعالية اقل من اسيتات السيبروتورون

بحال عدم وجود عوارض فرط الاندروجين و بحال عدم رغبة المرآة الحالية بالحمل، ينصح إعطائها علاج يحوي البروجسترون خلال العشرة أيام الأخيرة من الدورة الطمثية لتجنب حصول فرط تصنع بطانة الرحم بسبب فرط إفراز الاستروجين.

بحالة رغبة المريضة بمانع حمل

و عند وجود ارتفاع بالضغط أو مشاكل استقلابية مثل السكري، أو عسرة بشحوم الدم، يجب تقييم العناصر الأخرى و خاصة التدخين و العمر.
تشارك هذه العناصر يزيد من الخطر الوعائي و يفضل معه تجنب اسيتات السيبروتورون.
يمكن بهذه الحالة أن نعطي علاج مركب من البروجسترون الاصطناعي لوحده، و ربما بجرعة خفيفة بحيث يكون له اثر مانع للحمل.
السمنة لوحدها ليست مضاد استطباب لموانع الحمل الهرمونية. و لكنها تحتاج لمراقبة متواصلة للوزن.
بحال عدم وجود مشاكل إستقلابية، يمكن إعطاء موانع الحمل من الجيل الثاني أو الثالث.

عند وجود الرغبة بالإنجاب
الخطوة الأولى هي إنقاص الوزن و زيادة النشط الفيزيائي. و قد يكفي ذلك لاستعادة الدورات الاباضية.

المحسسات على الانسولين Insulino - sensibilisateurs
نوقش هذا الأمر لفترة طويلة. و افترضت بعض الدراسات أن العلاج بواسطة الـ Metformine يمكن استعماله لتنشيط الاباضة، حيث بدا هذا الدواء قادرا على إعادة الدورات الاباضية و على تحسين الخصوبة.

و لكن اظهرت الدراسات الأخيرة لـ Moll أن هذا الدواء لا يتفوق على سترات الكلوميفين ( الكلوميد). و اختفت هذه المركبات من نصائح الخبراء. فضلا عن الشكوك التي تدور حول دورها الضار على الجنين.

العلاج بي سترات الكلوميفين Citrate de clomifène و المعروفة بالدواء الشهير الـ clomid مازال هذا الدواء الخيار الأول لتنشيط الأباضة عند المريضات المصابات بالمبيض عديد الكؤيسات..

هذا الدواء هو عبارة عن مضاد للاستروجين، و يسبب اعطائه تحريض الغدة النخامية على إفراز المزيد من الـ FSH و بالتالي تحريض المبيض.

يفترض لهذا العلاج احترام بعض الشروط
= التحري الكامل عن سبب ضعف الخصوبة عند الزوجين و يشمل هذا تصوير الرحم الظليل و فحص السائل المنوي.
= الحذر عند العلاج لتجنب حالات فرط تحريض المبيض و الحمل العديد.
يمكن مضاعفة الجرعة بشكل تدريجي من 1 إلى 3 حبات خلال خمسة أيام أي من اليوم الثاني إلى اليوم السادس من الدورة الطمثية

يفضل إجراء تصوير بالصدى للتحري عن نمو جريبات الاباضة. و التأكد من حصول الأباضة بمعايرة البروجسترون باليوم 21 إلى 22 من الدورة.

يلاحظ أن هذا العلاج يترافق مع تزايد احتمال حصول الاجهاض العفوي.

فرص نجاح هذا العلاج تقارب الـ 50% بعد 3 دورات، و قد تصل إلى 75% بعد 9 دورات. لهذا ينصح بأن لا نتجاوز 6 إلى 7 دورات من العلاج بالكلوميد. إن لم تنجح هذه المحاولات فمن الأفضل تغير الطريقة العلاجية إلى مركب آخر.

من هذه المحرضات Gonadotrophines عن طريق الحقن، مع مراعات الجرعات الصغيرة كما سنفصل لاحقا.

البدائل الأخرى للعلاج الدوائي هي وسائل الإخصاب الصناعي ـ طفل الأنبوب. أو تثقيب المبيض
Drilling ovarien >> المصدر: دكتور علي عبارة

و هو عملية جراحية يمكن أجراءها عن طريق التنظير، حيث يتم إحداث عدة ثقوب بغلاف المبيض،

تشكل هذه الثقوب أماكن ضعف بالغلاف بحيث تسهل الاباضة، و تقول نظريات أخرى بأن هذه العملية و التي هي عبارة عن حروق موضعية بقشرة المبيض تحسن من توعية هذه القشرة و من تعصيبها، و يزيد بذلك تركيز الهرمونات النخامية المحرضة للاباضة.
تفيد هذه الطريقة بتحسن الاباضة و الحصول على الحمل بـ 50% من الحالات خلال الأشهر التالية للعمل الجراحي. و تتراوح هذه النسبة من 40 إلى 75% حسب الدراسات

الإخصاب المساعد طبيا عند المصابات بالمبيض عديد الكؤيسات:

تتميز هذه الفئة من النساء بمصاعب خاصة بها و اهمها التأهب لمتلازمة فرط تحريض المبيض. و كذلك صعوبة الإجابة على محرضات الاباضة حيث يتنوع الجواب كثيرا من سيدة لأخرى و حتى عند نفس السيدة من دورة لأخرى و لا يوجد أي اختبار نوعي يمكنه ان يحدد مسبقا الجرعة الملائمة.

دواعي اللجوء إلى الإخصاب المساعد أما الفشل المتكرر للعلاج ب سترات الكلوميفين، أو عند وجود عنصر أخر مشارك كسبب للعقم.

تتركز أهمية المبيض عديد الكؤيسات بحالات الإخصاب المساعد على انتقاء بروتوكول تحريض الاباضة بواسطة محرضات الغوناد Gonadotrophines . هدف هذه البروتوكولات الخاصة هي انتقاء أفضل إجابة على محرضات الاباضة مع تجنب الوقوع بمشكلة فرط التحريض.

الحالة الاولى: عند التحريض من اجل الحصول على اباضة ثم إخصاب طبيعي أو بحقن النطاف عند طريق عنق الرحم.

==> بروتوكول درجة لفوق step - up
هذا البروتوكول هو بالشكل التالي: البدء بإعطاء محرضات الاباضة بجرعة خفيفة تتزايد بعدة مراحل أو درجات إلى أن نصل إلى عتبة حساسية المبيض.
لا يوجد اتفاق مسبق على جرعة البداية. قد تتراوح هذه الجرعة بين 37.5 إلى 75 وحدة
تعتمد هذه الجرعة على:
= التصوير بالصدى الذي يوحي إلى عدد الجريبات و حجمها.
= وزن المريضة
= الإجابات السابقة

تتم المحافظة على الجرعة الأولية لمدة 14 يوم
تضاعف الجرعة كل 7 أيام لغاية الوصول إلى أول جريب قطره 10 إلى 12 مم. عندها نحافظ على نفس الجرعة لغاية الحصول على نضج الجريب و هنا يفضل إطلاق الاباضة بواسطة الـ hCG

لا يوجد اتفاق مسبق لاختيار أحدى الغونادتروفين دون أخرى. و لكن جرت العادة على استعمال الـ FSH النقي. لكون المريضات يتمتعن بمعدل مرتفع من الـ LH لا توجد إثباتات تظهر تفوق الـ hMG

==> بروتوكول خطوة للأسفل step down
يتم بهذا البروتوكول إعطاء جرعة كبيرة تنقص بسرعة فيما بعد

كما اقترحت بروتوكولات أخرى تجمع الاثنين. أي جرعة كبيرة بالبداية، تنقص ثم تعود و تزيد.

متابعة العلاج
يجب ان تتم متابعة جواب المبيض على حقن المحرضات بعناية. و تجري هذه المراقبة
==> بالتصوير الايكوغرافي لمتابعة حجم الكؤيسات
==> بالمعايرات الهرمونية

تكمن الصعوبة الكبرى بالحصول على عدد ملائم من الجريبات الاباضية الناضجة، العدد الامثل هو اقل من 4 .

لا يوجد إتفاق على حجم الجريب الذي يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار لتحديد خطر احتمال الحمل العديد. البعض يأخذ بعين الاعتبار فقط الجريبات التي تفوق بقطرها 14 ملم. بحين يقول البعض الآخر أن خطر الحمل العديد يبدأ مع الجريبات التي تقيس 11 ملم.

يمكن الاستمرار بالتحريض لمدة 21 يوم. بحال عدم تطور الجريبات يفضل إيقاف الدورة و البدء من جديد مع جرعة بداية اكبر.
لا تتوفر أي إثباتات تستدعي إضافة علاج آخر مثل الكورتيزون أو الميتفورمين.

الحالة الثانية التحريض من اجل الإخصاب الصناعي أي طفل الأنبوب.

يمكن بهذه الحالة السيطرة على مخاطر حصول الحمل العديد بتحديد عدد الأجنة المزروعة. و لكن هذه البروتوكولات تتميز بخطورة تسبيب متلازمة فرط تحريض الاباضة نظرا للكمية الكبيرة التي تستعمل من الغونادوتروفين.

و لا يوجد اتفاق على أفضل بروتوكول يسمح بالإقلال من خطر حدوث متلازمة فرط التحريض.

يفضل بحالة التحريض للإخصاب المساعد إضافة مثبط من فئة Agoniste GnRH و يتوفر فئتين من البروتوكولات
البروتوكولات القصيرة و هي عبارة عن إضافة جرعة صغيرة لمدة يومين من الآغونيست إلى الغونادوتروفين.
هذا البروتوكول لا ينصح به بحالة المبيض عديد الكؤيسات. لأن الأغونيست لها اثر Flar – up بالبداية، مما يسبب تحرير كمية كبيرة من الـ FSH الطبيعي و يؤدي ذلك إلى جواب انفجاري لا يمكن السيطرة عليه.

البروتوكولات الطويلة، و تشمل حقن جرعة طويلة الأمد من الآغونيست ـ يدوم أثرها لشهر. بحث نبدأ تحريض المبيض المثبط مسبقا.

كما اقترحت بروتوكولات مختلطة تشمل تثبيط مسبق بحبوب مانعة للحمل استروبروجستاتيف ثم بدأ الاغونيست اليومي بالنصف الثاني من الدورة. يبدوا أن هذا التثبيط الثنائي يتمتع بآثار ايجابية قادرة على الإقلال من حدة جواب المبيض.

البروتوكولات الحديثة تشمل مشاركة Antagoniste de GnRH مثل
Cetrorlix
Ganirelix
يبدو حاليا أن هذه البروتوكولات لها مستقبل.

الوقاية من متلازمة فرط تحريض المبيض.
مما لا شك فيه أن أفضل طريقة لتجنب الوصول إلى هذه الحالة هو عدم إطلاق الاباضة.
و لكن الأمر يشمل بالوقت نفسه فرصة ضائعة بالوصول إلى الحمل.
بحالة طفل الأنبوب يمكن اللجوء إلى تجميد الأجنة لتجنب حالات فرط التحريض التي تترافق مع بداية الحمل.
و أكثر الطرق المستعملة حاليا هي طريقة Coasting و هي تعني إيقاف التحريض بحال ظهور العلامات التي تنبئ بفرط التحريض، نتوقف 2 إلى 5 ايام بانتظار هبوط معدل الاستراديول بانتظار إطلاق الاباضة من جديد.

كما يقترح البعض الآخر الاستفادة من اثر الـ Flare - up بواسطة اللجوء إلى الآغونيست GnRH alpha لتحريض الاباضة، و لكن فقط بالبروتوكولات التي لم تستعمل هذه الأعونيست بالبداية و لكنها استعملت الانتاغونيست. و لكن هذا الحل ترافق مع نسبة نجاح ضعيفة نتيجة خلل الطور اللوتيئيني من الدورة.

كما اقترحت بعض الطرق الحديثة، فبدل ان نحرض و نجري الإخصاب بالأنابيب، فأن هذه الطرق تلجأ إلى أنضاج البويضات بالأنابيب Maturation in vitro MIV و بدون ان يحرض المبيض، يجري سحب البويضات الغير ناضجة حوالي اليوم الثامن من الدورة ثم يجري إنضاج هذه البويضات بالأنابيب بفضل أوساط زرع خاصة.
لا تزال هذه الطرق تجريبية و تحتاج لفترة قبل أن يتم التأكد من سلامتها.

المصادر:

Le syndrome des ovaires polykystiques : une cause fréquente d’infertilité et un problème majeur de santé publique
P. BOUCHARD
Réalité en gynécologie obstétrique
N° 128 – cahier 1 fev 2008


Physiopathologie du syndrome des ovaires polykystiques
A. CRAND M. PUGEAT
Réalité en gynécologie obstétrique
N° 128 – cahier 1 fev 2008


Diagnostic et prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques
S. OUZOUNIAN S. CHRISTIN-MAITRE
Réalité en gynécologie obstétrique
N° 128 – cahier 1 fev 2008


Le syndrome des ovaires micropolykystiques. Pris en charge en AMP
F. OLIVENNES
Réalité en gynécologie obstétrique
N° 128 – cahier 1 fev 2008


Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.
Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25.
>>


Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome.
Apridonidze T, Essah PA, Iuorno MJ, Nestler JE.
J Clin Endocrinol Metab. 2005 Apr;90(4):1929-35. Epub 2004 Dec 28.
>>


Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment.
Clark AM, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C, Norman RJ.
Hum Reprod. 1998 Jun;13(6):1502-5.
>>


Effects of weight loss on the hormonal profile in obese, infertile women.
Hollmann M, Runnebaum B, Gerhard I.
Hum Reprod. 1996 Sep;11(9):1884-91
>>


Moll E, van der Veen F, van Wely M.
The role of metformin in polycystic ovary syndrome: a systematic review.
Hum Reprod Update. 2007 Nov-Dec;13(6):527-37. Epub 2007 Sep 1. Review.
>>


Effect of clomifene citrate plus metformin and clomifene citrate plus placebo on induction of ovulation in women with newly diagnosed polycystic ovary syndrome: randomised double blind clinical trial.
Moll E, Bossuyt PM, Korevaar JC, Lambalk CB, van der Veen F.
BMJ. 2006 Jun 24;332(7556):1485. Epub 2006 Jun 12.
>>


Efficacy of laparoscopic ovarian drilling for polycystic ovary syndrome resistant to clomiphene citrate.
Kato M, Kikuchi I, Shimaniki H, Kobori H, Aida T, Kitade M, Kumakiri J, Takeuchi H.
J Obstet Gynaecol Res. 2007 Apr;33(2):174-80.
>>



من مشاركات القراء

اقتباس:

---

12 / 11 / 2009 - 4660 - الســـؤال:
السلام عليكم
انا عمري 21 سنة .كانت الدورة الشهرية عندي تتاخر 2 اشهر او 3,رحت لعند طبيب مختص و عملت اشعة وقالي انو عندي مبيض عديد الكييسات و اعطاني دوفاستون اشربها لمدة 10 ايام لكي تجي الدورة و اعمل تحاليل ,وايضا وصفلي gracialاتناوله في اليوم12 لكي نوقف الدورة حتى نعالج الكييسات.
انا خايفة استعملduphaston لاني قرات انه يؤثر على الكبد و العيون. اريد ان اسالكم هل لا يوجد ضرر في تناوله؟

وهل يمكن ان انجب اطفال مستقبلا ان شاء الله مع العلم اني غير متزوجة
وهل يمكن ان اشفى من هدا المرض
شكرا وبارك الله فيكم

---