المقدمة
مستجدات طبية
الحمل و مشاكل الولادة
صحة عامة
الأمراض النسائية
أمراض الأطفال
ألية الوظيفة الجنسية و تطورها
مشاكل جنسية ـ رجال
مشاكل جنسية ـ نساء
مواضيع للأطباء و طلاب الطب
مشاكل نفسية جنسية
أقلام حرة
الولادة
موانع الحمل
علم التسممات
مخطط الموقع
باب علم التسممات - الصفحة (2) - للأطباء و طلاب الطب - صفحة أختصاصية
التسمم بالمركنات (مضادات النفاس)
الدكتور عمر فوزي نجاري
التسمم بالمركنات (مضادات النفاس) Neuroleptics(Antipsychotics) يعرف الجيل الأول من هذه المركبات باسم المهدئات الكبرى Major Tranquilizers وأهمها: 1- مشتقات الفينوثيازينات: Phenothiazines 2- مشتقات البيوتيروفينون: Butyrophenones مثل: Droperidol والـ Haloperidol . 3- Dibenzoxazepine:مثل Loxapine (Loxitane). 4- Thioxanthenes. وأما الجيل الثاني من هذه المركبات فقد بدء باستعماله في سبعينيات القرن الماضي ويتضمن: 1- Benzepines: Clozapine(Clozaril). 2- Indoles: Ziprasidone(Geodon). 3- Quinolinomes: Aripiprazole . أ- التسمم بمركبات الفينوثيازين: تعد مركبات الفينوثيازين من أكثر المركنات استعمالاً من قبل المرضى ووصفا من قبل الأطباء وعند الأطفال الصغار تستعمل لمعالجة الإقياء والغثيان, وأكثرها شيوعاً: => الكلوربرومازين(لارغاكتيل) => البرومازين => الفلوبرومازين, => بيركافينازين, => فلوفينازين,تي ايتيل بيرازين(توريكان). تمتص هذه المركبات بسرعة من جهاز الهضم وتنضم للحمض الغلوكوروني وتطرح بالبول. الجرعة القاتلة 15مغ/كغ, رغم حدوث أعراض تسمم شديدة بجرعة<1مغ/كغ. التظاهرات السريرية: تتراوح أعراض الإنسمام من بسيطة إلى شديدة في الإنسمام البسيط: تحدث علامات عصبية مركزية مثل الآتاكسيا, تثبط عام, اضطراب الكلام, موجودات خارج هرمية بسيطة مع نقص مقوية, وقد يشاهد الإمساك, احتباس البول, اضطرابات بصرية, تغيرات في تنظيم درجة الحرارة, وقد يحدث هبوط ضغط انتصابي, تسرع قلب وجفاف فم( وهي تنجم عن التأثيرات المضادة للفعل الكوليني). في الإنسمام المتوسط الشدة: وهنا قد يدخل المريض في حالة سبات, إصابة الجملة خارج الهرمية تتضمن في هذا المستوى تشنج عضلي يشمل عضلات العنق, عضلة ذات الرأسين أو عضلة مربعة الرؤوس, وقد يحدث تشنج حنجري, كما قد تحدث إصابة على مستوى الجملة الذاتية حيث يشاهد احتباس بولي حاد, خذل معوي شللي, هبوط ضغط. تشاهد هذه الأعراض عند المرضى الذين يتناولون مضادات النفاس بشكل مستمر وتعرف الحالة باسم: المتلازمة الانحلالية العصبية الخبيثة(صلابة عضلية مع فرط حرارة). في الجرعات السامة الشديدة: وهنا لا يستجيب المريض للمنبهات وتشمل التظاهرات خارج الهرمية: (وهي ناجمة عن حصر مستقبلات الدوبامين) اشتداد المنعكسات الوترية, بابنسكي بالانعطاف, غياب المقوية وتشمل العنق والرأس والأعصاب القحفية (الأجل, التقوس الخلفي) وقد ترتفع درجة الحرارة قليلاً. أمّا الآثار الذاتية: فهي مهددة للحياة وتشمل اضطرابات النطق, الصدمة, وقد تتشارك الحالة مع القصور الكلوي. تترافق الحالة أحيانا مع فرط فعالية وعلامات خارج هرمية وزيادة في قيمة سكر الدم وحالة خلونية, ويمكن تأكيد التشخيص بكشف مركبات الفينوثيازين في البول( إضافة قليل من كلور الحديد إلى بول محمض بحمض النترات الممدد فيظهر لون بنفسجي). يمكن للإرتكاسات خارج الهرمية الموصوفة سابقاً أن تشاهد في كل الأدوية ذات الخواص المضادة لمستقبلات الدوبامين Dopamine Antagonists وخاصة الـ Metoclopramid, إذ لوحظ حدوث مثل هذه الارتكاسات لدى مرضى لديهم استعداد خاص للإصابة بمثل هذه الارتكاسات وذلك بعد تناول أدوية مثل: المهدئات الكبرى, مانعات الحمل الفموية, الستيروئيدات, الليثيوم, كما لوحظ أنّ ترافق استعمال مثل هذه الأدوية مع الـMetoclopramide قد يحرض سورة ارتكاسات خارج هرمية, ومن التأثيرات السمية الأخرى للفينوثيازينات: الطفح الجلدي, التحسس الضيائي, عتمات العدسات Lens Opacities فقد المحببات, وفقر الدم اللامصنع. المعالجة: 1- غسل المعدة, إعطاء القحم النباتي المفعل, إعطاء الهرور الملحي. 2- المعالجة العرضية بحسب شدة الأعراض المشاهدة. في الحالات االبسيطة: لا حاجة للعناية ضمن المشفى, والأعراض الذاتية المشاهدة إنما هي عابرة و لاتحتاج لعلاج, وتبقى ضرورة تنبيه الأهل لمسألة هبوط الضغط الانتصابي وتتراوح مدة الأعراض بحسب التركيب الكيميائي للمركب الفينوثيازيني ومدة فعاليته, وعادة ما تستمر الأعراض (24-48)ساعة. في الحالات المتوسطة الشدة: المشكلة الأساسية هنا هي سوء المقوية وهذه تعالج بإعطاء دي فن هيدرامين 1-5مغ/كغ وريدياً أو عضلياً حيث يسيطر على الأعراض خارج الهرمية ويمكن إعادة تطبيقه خلال 5-10 دقائق إذا لم تلاحظ استجابة. وبما أنّ للفينوثيازين عمر نصفي طويل وتأخر إطراح من الجسم, لذا قد تحدث التأثيرات المقوية مرة ثانية بعد معالجة فعالة ولهذا السبب يفضل إكمال العلاج عن طريق الفم لمدة 24 ساعة على الأقل. في الحالات الشديدة: وهنا لابد من اللجوء للمعالجة العرضية حيث نعطي رافعات الضغط عند هبوطه(دوبامين) مع الانتباه لمعالجة عدم استقرار الحرارة والاضطرابات الذاتية الأخرى. يعالج القصور التنفسي بإجراء التنفس الاصطناعي, ومراقبة التوازن المائي الشاردي بدقة. الـThiethyl perazine(Torecan): وهو من المشتقات الفينوثيازينية الهامة ويستعمل كدواء مضاد للإقياء, مضاد للدوار, وهو مضاد إقياء مركزي, ومضاد دهليزي, متواجد تجارياً على شكل حب عيار6,5مغ. ويجب الانتباه لعدم استعماله عند الأطفال دون12سنة من العمر وكذلك عند المرضعات لإمكانية إفرازه مع الحليب. ويجب الانتباه لعدم مشاركته مع المهدئات. تأثيراته الجانبية: جفاف الفم, الدوخة, الميل للنوم. أعراض الإنسمام به: نوب خارج هرمية(وهي الأهم), وتعالج بإعطاء البينادريل(دي فن هيدرامين) ومضادات الباركنسونية. الـ Promethazine : ومن أشكاله التجارية( Phenergan) والـ Prothazine. وهو من ضواد Antagonists مستقبل الهيستامين هـ1(H1), مضاد هيستامين له تأثيرات مشابهة لمركبات الفينوثيازين. جرعته العلاجية 0,5مغ/ليبرة. الـ Haloperidol : وهو من مركبات البوتيروفينون ولهذه المركبات نفس تأثيرات الفينوثيازين ونفس الآثار الجانبية, وتعتبر بديلاً فعالاً للفينوثيازينات في المرضى الذين لا يتحملون الأدوية الأخيرة بسبب تأثيراتها على الجملة العصبية الذاتية. يعطى للأطفال بجرعة علاجية 0,05مغ/كغ. ومن أشكاله التجارية: Serenace: تحتوي الحبة على 1,5مغ وتحتوي ملعقة الشراب 5مل على 10مغ أما القطارة فيحتوي كل 1مل على 2مغ وتعطى بجرعة قطرة واحدة لكل 4كغ. Haldol: الحبة تحوي 5مغ والقطارة 2مغ/مل. Metoclopramide(primperan,cerucal): بديء باستعمال الـMetoclopramide (وهو مضاد اصطناعي لمستقبلات D2 Dopamine) كدواء مضاد للإقياء منذ عام 1967م, ومنذ ذلك التاريخ تم نشر العديد من التقارير حول ترافق إعطائه بحدوث ارتكاسات خارج هرمية متنوعة. وهو يشبه إلى حد بعيد الأدوية الفينوثيازينية لتأثيره المركن Sedation, وقد تحدث بسببه ارتكاسات خارج هرمية, يبدأ تأثيره الدوائي بعد(1-3)دقائق إذا ما أعطي عن طريق الوريد, وبعد(10-15)دقيقة إذا ما أعطي حقناً عضلياً, وبعد(30-60)دقيقة إذا ما أعطي بطريق الفم. ومن التأثيرات الأخرى للـMetoclopramide تنبيهه لحركية القسم العلوي من جهاز الهضم دون أن يحث على إفراز العصارات الصفراوية والمعثكلية والمعدية, وإنّ آلية عمله غير واضحة تماماً ويبدو أنّه يحسس الأنسجة لعمل الأستيل كولين. كما أنّه يزيد مقوية وسعة التقلصات المعدية (لاسيما منطقة الغار) ويرخي معصرة البواب وبصلة العفج ويزيد من حركية العفج والدقاق مؤدياً لتسريع الإفراغ المعدي المعوي, كما أنّه يزيد مقوية المعصرة المريئية السفلية. يطرح 85% منه مع البول, نصفها تقريباً بشكل حر والنصف الآخر بشكل مقترن. وقد لوحظ أنّ تركيز الـ Metoclopramide في المصورة وتصفيته الكلوية Clearance متماثلة عند كلا الأطفال الذين يعانون من ارتكاسات خارج هرمية حادة والذين لا يعانون منها!. تأثيراته الجانبية: أكثرها شيوعاً التعب, النعاس والشعور بعدم الارتياح, الأرق والصداع, وأحياناً أعراض خارج هرمية. هذا وقد لوحظ إرتفاع في نسبة حدوث الارتكاسات خارج الهرمية عند الفتيات ما بين(12-19)سنة من العمر وقد علل ذلك بملاحظة استجابة البرولاكتين للـMetoclopramide وريدياً, والناجم عن فعل الدواء المضاد للدوبامين, هذه الاستجابة كانت أشد ما يمكن بعمر(17-20)سنة عند الإناث ولذلك كان من الحكمة اتخاذ الحذر حين استعمال هذا الدواء لدى اليفعان وخاصة الفتيات والنساء الشابات. كما ويجب الانتباه لعدم مشاركته مع أدوية الصرع والمركنات الأخرى لما قد يسببه ذلك من ارتكاسات خارج هرمية شديدة, والشيء نفسه يحصل عند تجاوز الجرعة الدوائية(الجرعة العلاجية القصوى التي توصي بها شركات الأدوية: تحت عمر سنة 1مغ مرتين يومياً, (1-3)سنوات 1مغ ثلاث مرات يومياً, (3-5)سنوات 2مغ ثلاث مرات يومياً,(5-14)سنة 5مغ ثلاث مرات يومياً, (15-20)سنة 5-10مغ ثلاث مرات يومياً(على أن يتم البدء بجرعات صغيرة). وفي حال ظهور مثل هذه الارتكاسات تعالج بإعطاء البينادريل(دي فن هيدرامين). حالة مرضية من أرشيف العيادة: الطفل(ش.خ.س), العمر شهر ونصف الشهر, الوزن 3900غرام, أجري له ختان من قبل طبيب جراح ووصف له كمسكن للألم تحاميل Algopyl bebe (تحتوي التحميلة على: 0,005غرام بروميتازين+200مغ باراسيتامول) على أن يستعمل نصف تحميلة شرجية حين اللزوم. اضطرت الأم لاستعمال ست تحاميل خلال أربعة أيام فظهرت على الطفل أعراض تسمم دوائي: ميل للنوم, غروب عينين, تشنج في عضلات الوجه والرقبة, وتثبط عام. سريرياً: أظهر الفحص السريري للطفل تثبطاً معمماً مع ضعف في الرضاعة دون وجود ترفع حروري, وباقي الفحص السريري سلبي. مخبرياً: الفحوص المخبرية كلها طبيعية عدا الكالسيوم=6مغ%. العلاج: عولج الطفل بالإماهة الفموية والكالسيوم ووضع تحت المراقبة لمدة 48ساعة حيث تحسنت الحالة تدريجياً. حالة مرضية من أرشيف العيادة: استدعيت اسعافياً للإطلاع على الوضع الصحي للشاب(م.م) البالغ من العمر 24سنة والمصاب باضطراب نفسي مشخص ومعالج لأجله بالـ Serenace والـ Parkopan. قبل استدعائي بيومين بدأ الشاب يعاني من شعور بالضغط النفسي مع آلام في الأطراف السفلية, وكان قد توقف عن استعمال الـ Parkopan لعدم توفره في الصيدليات؟ وخلال اليومين السابقين تناول الشاب 3 حبات Serenace ويوم ظهرت عليه الأعراض كان قد تناول 7 حبات Serenace خلال فترة قصيرة مع 5 حبات Dolomol(Paracetamol) وذلك بسبب انزعاجه الشديد. وبعد فترة وجيزة من تناوله للدواء بدأ الشاب يعاني من نوب لأعراض خارج هرمية كالتشنج العضلي في الأطراف وعضلات الوجه مع صعوبة في النطق. سريرياً: صعوبة نطق شديدة ناجمة عن تشنج شديد في عضلات الفكين والوجه مع جمود في تعابير الوجه, وتشنج في عضلات الرقبة والظهر إلى درجة حدوث تقوس ظهري, مع يبوسة في الأطراف العلوية والسفلية, وعدم القدرة على الحركة أو تحريك أي جزء من الجسم, وترفق ذلك مع فرط مقوية عضلية معمم, واشتداد في المنعكسات الوترية. القصة المرضية والفحص السريري يتماشيان مع حالة تسمم دوائي بالـ Serenace, أعطي المريض إسعافياً جرعة وريدية من الدي فن هيدرامين تلاها مباشرة تقريباً وخلال أقل من دقيقة تحسن في وضع المقوية العضلية لاسيما منها عضلات الوجه والرقبة, وخلال عشر دقائق عادت المقوية العضلية لوضعها الطبيعي تقريباً وتمكن الشاب من الكلام والحركة بسهولة, وقد أعطي الشاب كتتمة للعلاج ديازيبام عضلياً ودي فن هيدرامين فموياً. ثبت المصادر والمراجع: 1- الطب الشرعي,أ.د.زياد درويش, ص(585-589),1976م 2- Textbook of Pediatrics Emergency Medicine, Gary Feisher and Stephan Luding 1983. 3- Handbook of poisoning, Prevention, diagnosis and treatment,eleventh edition1983. 4- Textbook of Pediatrics(Nelson) 1983. 5- Physcians, Desk Reference(P.D.R) 38 edition 1984. 6- British Medical Journal, Volume291, 5october 1985. Extrapyramidal reactions with metoclopramide,page(930-932).by D N Bateman,MD Rawlins,Judy M Simpson. 7- Medicine International, middle eastren eddtion43,july 1987,page1777. 8- التسممات, الفصل الثامن, الدليل العلاجي في طب الأطفال, مانيوال واشنطن,ص297,الطبعة الغربية الثانية,2003م. 9- Neuroleptic agent toxicity, Kathryn Ruth Challner. Medscape, Drug Disease& procedures. Updated Ju 23,2010. _________________________ فهرس مواضيع الدكتور عمر فوزي نجاري
الحقوق محفوظة طبيب الوب 2014 ©
http://tabib-web.eu - http://www.tabib-web.eu
